1、损伤性气胸损伤性气胸 创伤后空气经伤口进入胸膜腔创伤后空气经伤口进入胸膜腔，称为称为损伤性气胸损伤性气胸。多由肺组织多由肺组织、气管气管、支气管支气管、食管破裂或胸壁伤口食管破裂或胸壁伤口穿破壁胸膜所致穿破壁胸膜所致。有血液并存者称有血液并存者称血气胸血气胸。在胸部在胸部损伤中损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折气胸的发生率仅次于肋骨骨折。一般分为一般分为闭合性气胸闭合性气胸（空气经伤口进入胸膜腔后空气经伤口进入胸膜腔后，伤口闭合伤口闭合，不再漏气不再漏气）、开放性气胸开放性气胸（胸壁有开放胸壁有开放性伤口性伤口，空气随呼吸自由出入胸膜腔空气随呼吸自由出入胸膜腔）和和张力性气张力性气胸胸（胸部损
2、伤后胸部损伤后，伤口处呈单向活瓣伤口处呈单向活瓣，气体只能进气体只能进入胸膜腔而不能排出体外入胸膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压力不断升使胸膜腔内压力不断升高高）三类三类。【病因及病理病因及病理】由于利器或肋骨断端刺破胸膜由于利器或肋骨断端刺破胸膜、肺肺、支气支气管或食管后管或食管后，空气进入胸膜腔所致空气进入胸膜腔所致。胸部胸部挤压伤引起支气管断裂挤压伤引起支气管断裂，也可引起气胸也可引起气胸。闭合性气胸时闭合性气胸时，空气进入胸膜腔后空气进入胸膜腔后，使伤使伤侧肺萎缩侧肺萎缩，纵隔器官被推向健侧纵隔器官被推向健侧，健侧肺健侧肺也部分受压萎缩也部分受压萎缩，结果引起气体交换部分结果引起气体交
3、换部分障碍障碍。开放性气胸时开放性气胸时，由于健侧胸膜腔负压吸气时增大由于健侧胸膜腔负压吸气时增大，呼气时减小呼气时减小，使纵隔随呼吸左右摆动使纵隔随呼吸左右摆动，称为称为纵隔纵隔扑动扑动，伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷，吸气时健侧肺可吸气时健侧肺可吸入死腔残吸入死腔残气气，呼气时呼气时，健侧肺的残气也可排至伤侧肺健侧肺的残气也可排至伤侧肺，造造成更严重的成更严重的缺氧缺氧；胸膜腔内负压减小；胸膜腔内负压减小，影响静脉影响静脉血液回流血液回流；最终导致；最终导致严重呼吸严重呼吸、循环功能障碍循环功能障碍。张力性气胸时张力性气胸时，因胸膜腔内压越来越大因胸膜腔内压越来越大，使使患侧患侧肺受压完全萎陷肺受压
4、完全萎陷，纵隔显著移向健侧纵隔显著移向健侧，产生产生呼吸呼吸、循环严重障碍；循环严重障碍；尚可引起尚可引起纵隔纵隔、面面、颈颈、胸部等胸部等皮下气肿皮下气肿。如抢救不及时如抢救不及时，可因急性呼吸可因急性呼吸、循环循环衰竭死亡衰竭死亡。【临床表现及检查临床表现及检查】1.闭合性气胸闭合性气胸 症状：症状：少量气胸少量气胸（30%）多无明显症状多无明显症状，肺萎缩肺萎缩30%者可出现胸闷者可出现胸闷、胸痛和气促症胸痛和气促症状状。体征：体征：肺萎缩肺萎缩30%者出现气胸体征者出现气胸体征（气管气管移向健侧移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音伤侧叩诊呈鼓音，语颤减弱或消语颤减弱或消失失，呼吸音减弱或消失呼吸音
5、减弱或消失）。胸部胸部X线检查：线检查：伤侧胸膜腔积气和不同程度伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎缩的肺萎缩，有时尚伴有少量积液有时尚伴有少量积液。2.开放性气胸开放性气胸 症状：症状：患者有患者有显著的呼吸困难显著的呼吸困难，发绀发绀，休克休克。体征：体征：胸壁有伤口胸壁有伤口，可闻及空气进出伤口发可闻及空气进出伤口发出的响声；伤侧胸部饱满出的响声；伤侧胸部饱满，气管向健侧移位气管向健侧移位（可触及纵隔摆动可触及纵隔摆动），叩诊呈鼓音叩诊呈鼓音，语颤消语颤消失失，呼吸音消失呼吸音消失。胸部胸部X线检查：线检查：伤侧胸膜腔积气伤侧胸膜腔积气，肺明显萎肺明显萎缩和纵隔向健侧移位缩和纵隔向健侧移位。纵
6、隔扑动纵隔扑动 3.张力性气胸：张力性气胸：症状：症状：患者患者极度呼吸困难极度呼吸困难，端坐呼吸端坐呼吸，发绀发绀，大汗淋漓大汗淋漓，意识障碍意识障碍，常有休克常有休克，甚至窒息甚至窒息。体征：体征：伤侧胸部饱满伤侧胸部饱满，肋间隙增宽肋间隙增宽，呼吸幅度呼吸幅度减低减低，可有皮下气肿可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音叩诊呈高度鼓音，呼吸呼吸音消失音消失。胸部胸部X线检查：线检查：伤侧胸膜腔内大量积气伤侧胸膜腔内大量积气，肺可肺可完全萎缩完全萎缩，纵隔明显移向健侧纵隔明显移向健侧。胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺有高压气体冲出有高压气体冲出。【治疗原则治疗原则】1.闭合性气胸闭合性气胸 肺萎缩肺萎缩30%的气
7、胸不需特殊治的气胸不需特殊治疗疗。如果肺萎缩如果肺萎缩30%，可经可经患侧锁骨中线第患侧锁骨中线第 2肋间行胸腔穿刺抽尽积气肋间行胸腔穿刺抽尽积气，或行胸膜腔闭式引流或行胸膜腔闭式引流术术，促使肺膨胀促使肺膨胀，同时应用抗生素预防感染同时应用抗生素预防感染。2.开放性气胸开放性气胸 立即封闭伤口立即封闭伤口，使其变为闭合性使其变为闭合性气胸气胸，然后穿刺抽气减压然后穿刺抽气减压。治疗时宜尽早清创治疗时宜尽早清创，行胸膜腔闭式引流术行胸膜腔闭式引流术，同时预防感染同时预防感染。3.张力性气胸张力性气胸 立即排气减压立即排气减压。治疗应纠正休克治疗应纠正休克，吸氧吸氧，行胸膜腔闭式引流行胸膜腔闭式
8、引流。如不见好转如不见好转，则考虑则考虑肺及支气管有严重损伤肺及支气管有严重损伤，应剖胸探查术应剖胸探查术。损伤性血胸损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血胸部损伤引起的胸膜腔积血，称血胸称血胸。可可与气胸同时存在与气胸同时存在。是胸部损伤早期死亡的是胸部损伤早期死亡的主要原因之一主要原因之一。【病因病理病因病理】常为刀刃锐器常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折断端刺破火器伤或肋骨骨折断端刺破肺肺、心脏及大血管或胸壁血管所致心脏及大血管或胸壁血管所致。出血来源：出血来源：肺组织裂伤肺组织裂伤（一般性血胸一般性血胸）出血较少出血较少，可非手术治疗；可非手术治疗；肋间血管肋间血管、胸廓内血管破裂胸廓内血管
9、破裂（进行性血进行性血胸胸）出血量较大出血量较大，需手术止血；需手术止血；心脏心脏、大血管出血大血管出血常为致命性出血常为致命性出血，需需紧急手术紧急手术。血胸发生后血胸发生后，中量中量、大量失血可出现大量失血可出现低血容量低血容量性休克性休克征象；胸膜腔内积血征象；胸膜腔内积血，则有则有液胸的体征液胸的体征，严重影响严重影响呼吸和循环功能呼吸和循环功能。心心、肺的活动有去纤维蛋白作用肺的活动有去纤维蛋白作用，使胸膜腔内使胸膜腔内积血不易凝固积血不易凝固（一般性血胸一般性血胸）；如出血量多或；如出血量多或出血速度快出血速度快（进行性血胸进行性血胸），此作用消失此作用消失，便便形成形成凝固性血胸
10、凝固性血胸；血块机化后；血块机化后（机化性血胸机化性血胸），形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，使呼吸功使呼吸功能受限能受限。如积血受到细菌感染如积血受到细菌感染，可形成可形成脓胸脓胸。【临床表现与检查临床表现与检查】根据出血量根据出血量、出血速度和患者的体质而有所不同出血速度和患者的体质而有所不同。少量血胸少量血胸（成人成人500mL以下以下）可无明显症状可无明显症状，胸部胸部X线仅显示肋膈窦消失线仅显示肋膈窦消失。中量中量（5001000mL）和和大量血胸大量血胸（1000mL），尤其是急性失血尤其是急性失血，可出现脉搏快弱可出现脉搏快弱、血压下降血压下降、气气促
11、等促等低血容量性休克低血容量性休克症状以及症状以及胸膜腔积液征象胸膜腔积液征象（如如肋间隙饱满肋间隙饱满、气管向健侧移位气管向健侧移位、伤侧叩诊呈浊音伤侧叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消失等呼吸音减弱或消失等）。X线检查线检查可显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影可显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向纵隔向健侧移位健侧移位。胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺抽出不凝血液抽出不凝血液，更能明确诊断更能明确诊断。【治疗原则治疗原则】一般臵一般臵胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流，严密观察严密观察，补足补足失血及预防感染失血及预防感染。如有进行性出血如有进行性出血，应立即应立即剖胸探查剖胸探查，有效有效止血止血，清除血块以减少日后粘
12、连清除血块以减少日后粘连。机化性血胸应做纤维板剥离术机化性血胸应做纤维板剥离术。血胸感染血胸感染，则按脓胸处理则按脓胸处理。护理护理【护理评估护理评估】1.健康史健康史 询问是否有胸部损伤史询问是否有胸部损伤史，如平时有如平时有暴力挤压或钝器打击胸部暴力挤压或钝器打击胸部，战时由火器弹片等战时由火器弹片等穿透胸壁穿透胸壁。既往是否有胸部外科手术史等既往是否有胸部外科手术史等。2.身体状况身体状况 观察是否有气急观察是否有气急、呼吸困难呼吸困难、缺缺氧感觉氧感觉、皮下气肿等症状皮下气肿等症状。检查皮肤及口唇有检查皮肤及口唇有无发绀无发绀、气管移位情况气管移位情况、胸部挤压试验胸部挤压试验、肋骨肋
13、骨骨折压痛点骨折压痛点、反常呼吸运动等反常呼吸运动等。3.实验室及其他检查实验室及其他检查（1）胸部胸部X线检查显示肋骨骨折部位线检查显示肋骨骨折部位、肺肺萎缩萎缩、纵隔移位纵隔移位、胸膜腔积气胸膜腔积气、积液等积液等。（2）血液检查显示血液检查显示Hb、RBC计数及计数及HCT均降低均降低。（3）必要时配合医生进行胸膜腔穿刺以明必要时配合医生进行胸膜腔穿刺以明确诊断确诊断。【护理问题护理问题】1.疼痛疼痛 与肋骨骨折有关与肋骨骨折有关。2.气体交换受损气体交换受损 与多根多处肋骨骨折引起反常呼与多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动或气胸吸运动或气胸、血胸导致肺组织萎缩等因素有关血胸导致肺组织萎缩
14、等因素有关。3.体液不足体液不足 与损伤性血胸有关与损伤性血胸有关。4.恐惧恐惧 与心肺功能大多遭受极大损害而产生极度与心肺功能大多遭受极大损害而产生极度窘迫感及外伤引起的大出血有关窘迫感及外伤引起的大出血有关。5.心排出量减少心排出量减少 与气胸与气胸、血胸引起纵隔移位血胸引起纵隔移位，大大血管扭曲血管扭曲，静脉血液回流障碍等因素有关静脉血液回流障碍等因素有关。6.PC：肺部感染和肺不张肺部感染和肺不张、脓胸脓胸【护理措施护理措施】1.严密观察病情严密观察病情 严密观察生命体征严密观察生命体征、意识等意识等变化变化。根据病情应每隔根据病情应每隔1530min测量测量1次呼吸次呼吸、脉搏和血压
15、脉搏和血压，尤其注意呼吸频率尤其注意呼吸频率、幅度及胸廓活幅度及胸廓活动的变化动的变化。观察有无发绀现象观察有无发绀现象。注意出血征象注意出血征象，如如脉搏逐渐加快脉搏逐渐加快，血压降低血压降低，或或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸膜腔引流虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸膜腔引流血液超过血液超过200mL/h，连续连续3小时；血红蛋白小时；血红蛋白、红细红细胞计数和血细胞比容进行性降低胞计数和血细胞比容进行性降低。应考虑胸膜腔应考虑胸膜腔进行性出血进行性出血，应迅速做好剖胸手术的术前准备应迅速做好剖胸手术的术前准备。2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 观察呼吸道是否被黏液观察呼吸道是否被黏液
16、、骨碎片骨碎片、假牙假牙、血液或血液或呕吐物所阻塞呕吐物所阻塞，必要时为其抽吸或气管内插管等必要时为其抽吸或气管内插管等，以以维持呼吸通畅维持呼吸通畅。给予氧气吸入给予氧气吸入。并注意血气分并注意血气分析值及呼吸状态析值及呼吸状态。3.维持正常换气功能维持正常换气功能（1）止痛止痛（2）注意胸带包扎的松紧度注意胸带包扎的松紧度（3）定时观察胸腔内积气积血的变化定时观察胸腔内积气积血的变化。行行胸膜腔胸膜腔闭式引流闭式引流者者，注意保持引流通畅注意保持引流通畅，观察引流液的观察引流液的量量、颜色及性状颜色及性状。4.维持心血管功能维持心血管功能（1）发生低血容量性休克时发生低血容量性休克时，迅速建立静迅速建立静脉通道脉通道，补充血容量补充血容量。输血或输液时应定时输血或输液时应定时监测监测 CVP，正确地正确地记记录摄入与排出量录摄入与排出量及评价实验室检查值及评价实验室检查值，作作为补充血量和液体的指标为补充血量和液体的指标，避免输液过量避免输液过量而发生而发生肺水肿肺水肿。（2）疑有心脏压塞的病人疑有心脏压塞的病人，迅速配合医生迅速配合医生进行剖胸探查术进行剖胸探查术。5.咯血病人的
