1、气胸与肺挫伤气胸与肺挫伤 井郁陌 胸部解剖：胸部解剖：软组织胸廓软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔：密闭而且负压密闭而且负压-呼气时呼气时-3-5cmH2O，吸，吸气时气时-8-10cmH2O，之间差约为，之间差约为5cm 胸内组织器官：胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、肺脏、气管、食管、心脏、主动主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等 （Traumatic Hemothorax）胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空气的潜在性腔隙。含
2、空气的潜在性腔隙。任何原因使胸任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，膜破损，空气进入胸膜腔，造成积气造成积气状态时状态时称为称为气胸气胸 气胸病因分类气胸病因分类 自发性气胸（自发性气胸（Spontaneous pneumothorax）外伤性气胸外伤性气胸 （Traumatic pneumothorax）医源性气胸医源性气胸 （Iatrogenic pneumothorx)根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化 闭合型（单纯性）气胸闭合型（单纯性）气胸 开放型（交通性）气胸开放型（交通性）气胸 张力型（高压性）气胸张力型（高压性）气胸 闭合性：闭合性：交通性：
3、交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现 闭合闭合 开放开放 单向活瓣单向活瓣 轻度升高轻度升高 抽气后负压抽气后负压 接近大气压接近大气压 抽气后不能维持大气压抽气后不能维持大气压 显著升高显著升高 抽气候后压力很快回升抽气候后压力很快回升 轻轻 重，可呼衰重，可呼衰 呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸 病因病因 胸膜腔压力胸膜腔压力 特点特点 伤口伤口 临床表现临床表现 肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压 进行性呼吸困难进行性呼吸困难 伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、极度呼吸困难、紫紫绀休克
4、，胸穿有绀休克，胸穿有高高压气体向外冲压气体向外冲 三种气胸比较三种气胸比较 自发性气胸自发性气胸(Spontaneous pneumothorax）是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的胸膜腔造成的胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩。根据病因不同：根据病因不同：原发性原发性自发性气胸：特发性气胸自发性气胸：特发性气胸 继发性继发性自发性气胸自发性气胸 一、病因一、病因 1特发性气胸：特发性气胸：指常规胸部指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发线检查肺部无明显异常者所发生
5、的气胸。生的气胸。多为脏层胸膜下肺泡多为脏层胸膜下肺泡先天先天发育缺陷或炎症癍发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。多见于瘦高体型的男性青壮年多见于瘦高体型的男性青壮年。胸腔镜下的胸腔镜下的 肺大疱肺大疱 一、病因一、病因 2、继发性气胸：、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸在肺部疾病基础上发生的气胸 以以COPD最常见最常见 肺结核、肺癌侵犯胸膜肺结核、肺癌侵犯胸膜 偶见子宫内膜异位月经性气胸偶见子宫内膜异位月经性气胸 一、病因一、病因 3、其他：、其他：如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等烈咳嗽等 气
6、胸并发血管撕裂则形成自发性气胸并发血管撕裂则形成自发性血气胸血气胸。二、临床分型二、临床分型 1 1、闭合性气胸闭合性气胸（单纯单纯性性）空气进入胸膜腔后，空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再相通腔与外界不再相通 伤侧肺部分萎陷伤侧肺部分萎陷 通气功能通气功能 病理生理病理生理 缺氧缺氧 肺内右至左分流肺内右至左分流 肺萎陷肺萎陷 呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）（老人、儿童症状重）病理生理病理生理 肺压缩在肺压缩在30%
7、以下以下(约为胸腔的约为胸腔的1/3),为为少量气胸少量气胸,可无明显症状可无明显症状.肺压缩在肺压缩在50%以上以上(约为胸腔的约为胸腔的1/2),为为大量气胸大量气胸.大量气胸大量气胸导致通气功能减低导致通气功能减低,可引起缺氧可引起缺氧.但健侧肺功能良好者但健侧肺功能良好者,在代偿期并无生命危险在代偿期并无生命危险.治疗：治疗：少量少量 时间长时间长 不需处理不需处理 1-2周可自行吸收周可自行吸收 大量大量 胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流 应用抗生素应用抗生素 少量气胸少量气胸 肺压缩肺压缩 30%50%50%二、临床分型二、临床分型 2、交通性交通性气胸（开放气胸（开放性）性）胸膜腔与
8、持续外界相通胸膜腔与持续外界相通，空气自由进出胸腔；空气自由进出胸腔；破口大或有粘连破口大或有粘连，胸膜胸膜腔内压在腔内压在0 0cmHcmH2 2O O上下波上下波动动，抽气后呈负压抽气后呈负压，观观察数分钟察数分钟，压力又复升压力又复升至抽气前水平至抽气前水平。病理生理病理生理 1.纵隔移位纵隔移位 胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量创口面积大，超过气管横截面积时，则经创
9、口的空气进入量很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。病理生理病理生理 2.(1)吸气时吸气时大量气体进入患侧大量气体进入患侧,患侧压力继续升高患侧压力继续升高,纵隔进一步纵隔进一步移向健侧移向健侧.(2)呼气时呼气时空气由伤口排出体外空气由伤口排出体外,二侧压力差缩小二侧压力差缩小,纵隔移回伤纵隔移回伤侧侧.(3)纵隔随呼吸左右移位纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为此反常呼吸运动称为纵隔扑动纵隔扑动.(4)纵隔扑动纵隔扑动严重
10、影响静脉回心血流严重影响静脉回心血流,导致循环功能障碍导致循环功能障碍.3.(1)吸气时健肺扩张吸气时健肺扩张,既从外界吸入新鲜空气既从外界吸入新鲜空气,同时也从伤肺吸同时也从伤肺吸入含氧量低的气体入含氧量低的气体.(2)呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤肺；如此恶性循环，其结果必然造成伤肺；如此恶性循环，其结果必然造成严重缺氧，严重缺氧，导致导致呼吸呼吸功能衰竭功能衰竭.病理生理与临床表现病理生理与临床表现 肺萎陷肺萎陷 纵隔移位纵隔移位 肺内右肺内右左分流量上升左分流量上升 缺氧缺氧 呼吸呼吸-通气功能障碍通气功能障碍 纵隔扑
11、动纵隔扑动 循环循环-静脉回心血量下降静脉回心血量下降 摆动气摆动气 肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射 休克休克 二、临床分型二、临床分型 3、张力性气胸张力性气胸（高压（高压性）性）由于裂孔呈由于裂孔呈单向活瓣单向活瓣作用，吸气作用，吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时，时，空气进入胸膜腔，呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。剧上升。常由肺裂伤、气管、大支气管破常由肺裂伤、气管、大支气管破裂所致。裂所致。胸膜腔内压常超胸膜腔内压常超10cmH10cmH2 2O O，甚至，甚至 高达高达20cmH20cmH2 2O O，抽气后胸膜腔内压，抽气后胸膜腔内压可下降
12、，但会迅速复升，影响循可下降，但会迅速复升，影响循环系统，威胁患者生命。环系统，威胁患者生命。吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔 肺缩小肺缩小 空气进入皮下空气进入皮下 把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧 呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出 胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高 张力性气胸张力性气胸 张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸 张力性气胸病理生理张力性气胸病理生理 肺大疱破裂肺大疱破裂 伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷 吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤 大而深肺裂伤大而深肺裂伤 食管破裂食管破裂 对侧肺受压对侧肺受压 严重缺氧严重缺氧 回心血量回心血
13、量 心律失常心律失常 呼吸衰竭呼吸衰竭 活瓣机制活瓣机制胸腔压力胸腔压力 持续升高持续升高 循环衰竭循环衰竭 纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿 纵隔移位纵隔移位 临床表现临床表现 症状症状 胸痛：胸痛：多为诱发（多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。），呈刀割样或针刺样疼痛。胸闷和呼吸困难胸闷和呼吸困难 张力性气胸时张力性气胸时:烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、意识不清、呼吸衰竭。意识不清、呼吸衰竭。抬举重物抬举重物 咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑 高压状态进入低压状态高压状态进入低压状态 呼吸机（持续正压人工
14、呼吸）呼吸机（持续正压人工呼吸）诱因诱因 体征体征 少量气胸时体征不明显少量气胸时体征不明显 大量气胸时：大量气胸时：气管向健侧移位，气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。休克体征：张力性气胸、血气胸时休克体征：张力性气胸、血气胸时 右侧气胸右侧气胸 左侧血气胸左侧血气胸 左侧大量气胸左侧大量气胸 X线：诊断气胸的重要方法线：诊断气胸的重要方法 肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。隔移位等。纵隔旁出现透光带提示
15、有纵隔气肿纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿 气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见 三、治疗要点三、治疗要点 目的：目的：促进患侧肺复张，促进患侧肺复张，消除病因消除病因 减少复发减少复发 1.保守治疗保守治疗 2.排气减压治疗排气减压治疗 3胸膜粘连术胸膜粘连术 4外科手术外科手术 5原发病及并发症处理原发病及并发症处理 急诊处理急诊处理 保守治疗保守治疗 小量闭合性气胸（小量闭合性气胸（20%20%），），7 7-1010天内可吸收。天内可吸收。密切监测病情变化密切监测病情变化,气胸发生后气胸发生后2424-4848小时内有小时内有 可能症状加重。可能症状加重。严格
16、卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。吸氧（吸氧（40%40%浓度）。浓度）。基础疾病治疗。基础疾病治疗。监测病情，防止发生呼吸衰竭（监测病情，防止发生呼吸衰竭（A A-V V分流致分流致V/QV/Q比比 例失调；限制性通气功能障碍）。例失调；限制性通气功能障碍）。2.排气减压治疗：排气减压治疗：适应症：适用于呼吸困难明显者适应症：适用于呼吸困难明显者，或或肺压缩肺压缩3030%以上以上，尤其是张力性气胸尤其是张力性气胸病人病人 闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽每次抽气不超过气不超过1L，直至肺大部分复张。直至肺大部分复张。高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。快排气。气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 2 2.排气减压疗法排气减压疗法 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸适用于小量气胸、呼吸困难较轻呼吸困难较轻、心肺功能尚的闭合性气心肺功能尚的闭合性气胸患者胸患者。通常选择通常选择患侧胸部锁骨中线第患侧胸部锁骨中线第2 2肋间肋间为穿刺点为
