1、L/O/G/O 我院开展日间手术的前景展望 吉林大学第一医院 王建国 日间手术日间手术 日间手术的基本概念 日间手术的发展现状及优缺点 我院开展日间手术所具备的条件 我院开展日间手术的管理模式 4 1 2 3 1.日间手术的基本概念 日间手术日间手术【ambulatory（day）surgery】概念 英国小儿外科医师英国小儿外科医师NicholNichol最早提出最早提出:选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。日间手术日间手术【ambulatory（day）surgery】现代定义现代定义 国际日间手术学会国际日间手术学
2、会(International AssocIation for International AssocIation for Ambulatory SurgeryAmbulatory Surgery，IAAS)定义(2003年)：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。传统手术包括以下三个部分：术前检查 +手术 +术后观察 放在门诊 对各方面提出更高要求 尽量缩短 日间手术 理解误区理解误区 1.1.日间手术就是对传统手术过程的简单压缩日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化，对手术的环境、技术、
3、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。2.2.所有的病种都可以放在日间所有的病种都可以放在日间 答：在现有的条件下，一些中小手术可以放在门诊，大手术还需住院。3.3.所有的患者都适合进入日间所有的患者都适合进入日间 答：进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入日间。4.4.日间手术就是门诊手术日间手术就是门诊手术 答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、骨、神经和体腔，且需要其他先进
4、的辅助设备。术后恢复方面，日间手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制和管理。 日间手术开展的基础条件日间手术开展的基础条件 具有一定医院资质和设备条件 a)有专门的手术间 b)必要的麻醉监护设施 c)具备术后恢复病床 有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作 需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访 保证24h急救体制 确定病种范围确定病种范围 根据IAAS的规范，日间手术病种范围包括：1.择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时内出院 2.需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉 3.除外门诊手术和内镜检查 病人的选择病人的选择 年龄选择70岁以下，一般情况好
5、的标准可适当放宽 根据美国麻醉协会(ASA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病 对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也在考虑之列 病人术后不能独居，需有成人陪同 以下情况不能作为考虑对象：术后居住环境差 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等 病人的筛选病人的筛选 术前准备术前准备 日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意 充分的术前准备可以减少术后并发症的发生 既往慢性病的控制既往慢性病的控制 高血压：高血压需控制在正常高值水（130139/8589mmHg）糖尿病：术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在
6、8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒 冠心病：根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早搏，尽可能改善心功能 术前检查术前检查 常规术前检查包括（1）血常规（2）出凝血时间（3）肝肾功、电解质（4）胸部X摄片（5）心电图 各项术前检查应在术前13天门诊完成 伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查 术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上 识别应暂缓日间手术的情况识别应暂缓日间手术的情况 术前检查异常：（1）Hb70g/L；（2）PLT100109；（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；（4）血钾3mmol/L；（5）血钠130mmol/L
7、；暂缓日间手术的情况暂缓日间手术的情况 不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/分，度以上房室传导阻滞等 36个月内心肌梗死者 高血压患者血压控制不稳定(收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者 手术区有化脓性感染病灶 术前注意事项术前注意事项 术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项 手术当日早晨不能进饮、食 控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药 术前保持愉快的心情等待手术 术后镇痛原则术后镇痛原则 最低有效浓度/剂量原则 为减轻患者术后疼痛，使用最低浓度的麻醉性镇痛药或局麻药进行镇痛。药物选择 芬太尼贴片（
8、多瑞吉）氟比洛芬酯 曲马多 麻醉或术后恶心、呕吐的防治麻醉或术后恶心、呕吐的防治 无明显禁忌证，术中使用地塞米松；使用司琼类抗吐药；尽量避免使用阿片类药物。 患者可出院的评估标准患者可出院的评估标准 生命体征：各项指标平稳 无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等 饮水进食后无不适 自行排尿通畅 病人需定向准确，能自理 下地行走时无不适，能避让 病人需有责任能力的成人护送，并在家照料 经选择后开展的日间手术是非常安全的 死亡率：手术死亡率很低，约1/66500 并发症：严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/1455 感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人 日间手术的安全
9、性日间手术的安全性 2、日间手术的发展现状及优缺点 国外日间手术现状国外日间手术现状 1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广 国外日间手术 发展现状 目前，国外日间手术已超过1000种，几乎涵盖所有相关科室 国外日间手术比例逐年递增国外日间手术比例逐年递增 0102030405060708090美国美国英国英国香港香港198519942003国内日间手术现状国内日间手术现状 1 我国日间手术以香港开展最好 2 内地真正的专业日间手术中心很少；主要在床位比较紧张的大医院；3 以门诊手术室为多；儿科为开展最多科室 日间手术的优点日间手术的优点 一、有益于病人一、有益于病人
10、 缩短住院时间和治疗时间 降低治疗费用，减轻患者家属经济负担 减少院内感染的几率 方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用 利于术后休息和恢复 减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担 日间手术的优点日间手术的优点 二、有益于二、有益于医院医院 提高床位周转率和利用率 充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等 降低院内感染率 提高医院的社会效益和经济效益 日间手术的优点日间手术的优点 三、有益于三、有益于社会社会 相同时间内使更多的病人及时得到治疗 病人满意度提高、社会和谐 减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担 日间手术的优点日间手术的优点 四、有益于国家四、有益于国家 减轻
11、国家的经济负担 减缓来自医疗保险部门对政府的压力 日间手术的不完善之处日间手术的不完善之处 部分医院硬件、软件建设不完善，比如缺少设备、病房、家属等待区等 部分医院的预约制度不完善 术后随访制度不健全，病人术后疼痛、恶心呕吐等问题得不到及时处理，医疗风险加大 门诊检查不报销或报销范围小（四川华西医院）术中使用的麻醉剂很多在医保目录之外 病种范围没有硬性规定 科主任担心日间手术影响本科室任务量 激励政策和奖励措施不明确（经济杠杆引导） 3、我院开展日间手术所具备的条件 压力之下的变革压力之下的变革 在总额预付的背景下，全院各科室都面临着超支压力。如何既能保障医疗安全，又能合理的控制医疗费用上涨，
12、全院上下都在寻求“突围之路”。内科系统：门诊大病、日间放化疗、低自付病种 外科系统：单病种、日间手术 比如日间放化疗比如日间放化疗 日间放化疗是对日间治疗的一种有益的尝试。优点：针对规律的放、化疗患者，在免收床位费、护理费的基础上，真正做到“随到随做、随做随走”，不住院也能享受住院报销，为肿瘤患者带来了极大的便利。不足之处：收治标准把关不严，甚至出现挂床现象。 管理者支持管理者支持 在医保控费的压力下，全院上下都在思考解决办法。通过开展日间手术，既能降低患者费用、平均住院日、药占比等指标，又不影响医疗安全，这将成为院内大力推崇的新的手术管理模式。 硬件完备硬件完备 我院目前拥有独立的22间日间
13、手术室、51张病床，如果再开辟出单独的咨询服务区，就可以具备成立日间手术中心的硬件条件。 高素质团队高素质团队 日间手术的开展对相关人员素质要求较高，包括专业的外科医生、麻醉师、护士、管理人员，而我院完全具备这些条件。 医保政策的支持医保政策的支持 我院一直在积极与省医保、市医保沟通，目前已获准成为省内首家日间手术试点医院。我院目前正在外科系统大力推广单病种管理，其管理模式与日间手术有诸多相似之处，可以尝试合二为一。 4、我院开展日间手术的管理模式 科室收治原则科室收治原则 根据IAAS的规范，结合我院的实际情况，确立的收治原则如下：1.患者病情相对简单、手术后恢复快。2.短期治疗的病人。这些
14、病人病情需要作短期药物治疗，但病人不愿入住昼夜病房，治疗后病人可以回家。适用于病情较轻、较稳定，只需按疗程输液的病人。3.常见病、多发病，经简短观察治疗即可出院。4.门诊应用麻醉药物协助治疗，治疗后需做短期观察且无需住院的患者。病种范围病种范围 普外科：胆结石、胆囊息肉(不开腹的胆囊疾病)、疝气、各部位的小肿物、痔疮、单纯性阑尾炎、各种腔镜手术。内镜：所有上下消化道内镜、ERCP。泌尿外：肾结石、输尿管结石、膀胱结石、前列腺MT、膀胱MT、膀胱镜、肾囊肿（去顶减压）、鞘膜积液、包皮环切、不育症（男）。胸外科：纵膈淋巴结肿物（纵膈镜淋巴结活检）、气胸、肺结节（胸腔镜）。骨科：关节肿物、双侧腕管、
15、肘管综合征、骨折。整形科：隆胸术、腋臭、外伤清创缝合、隆鼻、吸脂。妇科：宫颈畸形、刮宫。脑外：头皮肿物。甲状腺科：甲状腺肿物、颈部肿块。 日间手术流程日间手术流程 专科门诊确诊专科门诊确诊 术前检查术前检查 正常正常 专科评估专科评估 术前准备术前准备 正常正常 异常异常 异常异常 对患者家属作手术程序对患者家属作手术程序 宣教及术后护理指导宣教及术后护理指导 专科治疗专科治疗 再检查或再检查或 专科治疗专科治疗 手术手术 术后观察术后观察 正常正常 异常异常 再观察再观察或治疗或治疗 回家及随访回家及随访 必要时口服必要时口服药物对症药物对症 由于日间手术在院时间短，特别强调术前检查在门诊进
16、行和术前术后的评估以及术后随访支持的重要性。因此特别需要做好以下三个方面：1.门诊检查绿色通道。各医技科室对日间手术的患者开绿色通道，随到随查，优先出结果。2.一站式服务。在服务大厅设立护士接待、预约登记、医生工作站、随访处等，所有手续一站式服务，使患者免受劳顿之苦。3.出院后的电话随访。 如何保障日间手术的医疗安全？如何保障日间手术的医疗安全？1.对医生、麻醉医师、护士提出更高的要求，一般要求中级或中级以上 2.严格执行对病人的筛选标准 3.做好术前的检查和评估工作 4.制定严格的出院评估制度及严密的随访计划 5.建立完整的应急预案 6.每个病种制定单独的临床路径(可参照卫生部临床路径、医保中的单病种管理） 需要解决的其他问题需要解决的其他问题 1.改变模式，使得日间手术在院内统计分析、费用结算等方面参照住院进行 2.简化病历书写，或采取结构式病历 3.制定有利于日间手术的分配激励政策 4.可尝试与医保的单病种付费相结合 从长远看,日间手术具有显著的优点。对我国、我院来讲,不但可以节约巨大的医疗资源,其优点也符合当前医疗改革的目标,将来一定会得到长足的发展！
