1、 手足口病的临床诊治手足口病的临床诊治 Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 概 述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生 于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环 障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及 神经源性肺水肿。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病 2008年3月安徽阜阳爆发手
2、足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足 口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年 版）。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病-新发传染病？手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与EV71感染相
3、关。安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（EV71感染率90%）中重症165例，重症率为2.56%。北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率约45%）中重 症43例，重症率为0.45%。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例(实验室EMAIL统计)050100150200250300350400456789101112monthcase number0102030405060708090100EV71proportion of confirmed unconfirmedother EVEV71Cox A16EV71 percen
4、t of lab-confirmed%020406080100120140160180200456789101112monthcase number0102030405060708090100EV71proportion of lab-confirmedunconfirmedotherEV EV71Cox A16EV71 proportion of all lab-confirmed%严重病例：严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 死亡病例：死亡病例：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43 Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 手足口病-仍有临床医师
5、对其缺乏必要的认识！重症病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 EV71感染带来的问题 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。肺水肿 EV71感染发病机制 EV71 病毒血症 侵入中枢神经系统 损害脑干 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺
6、大量释放 血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩 体循环血液进入肺循环 神经源性肺水肿 肺出血 肺动脉压增高 心率增快心率增快、血压升高血压升高 皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉 呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难 血性泡沫痰 精神差嗜睡 易惊 口腔疱疹皮疹发热 Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 临床表现 普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。手、足、口
7、手、足、口 Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 临床表现 重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。Pande
8、mic(H1N1)2009 流行及救治概况 重症病例（神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 表现 出现时间（d）（%）中位数 范围 神经系统 嗜睡或昏睡 2.1 14 49.1 昏迷 2.9 23.5 43.9 抽搐 2.4 1.53.5 29.8 呼吸系统 呼吸促或减慢 2 14 97.7 肺部罗音 2.5 24 78.9 泡沫痰/血性
9、痰 2.7 23.5 47.4 肺水肿 2.7 23.5 73.7 心血管 心率快（180/min 2.4 1.54 61.4 花纹 2.9 24 35.1 四肢末端凉 1.9 14 68.4 PICU病例主要临床症状出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均2.1d）Pandemic(H1N1)2009 流行及救治概况 重症病例主要死因 神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。010203040506093%，MBP保持65mmHg。降温：对于高热病例给于
10、物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。治疗（危重型）及时气管插管使用正压机械通气。建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS8分、休克复苏无效。建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。以后根据血气随时调整
11、呼吸机参数。治疗（危重型）降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。治疗（危重型）镇静：咪唑安定
12、：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h。抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。保护重要脏器功能。继发感染时给予抗生素治疗。中医药治疗 普通病例 肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡
13、，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。中医药治疗 重型病例 毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。中医药治疗 危重型病例 心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：参麦注射液、参附注射液等。中医药治疗 针灸按摩 手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。治疗小结 初期（1-3天）：手足口；一般治疗。脑炎期（2-5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。呼吸循环衰竭期(3-5天)：ICU对症处理。影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等），极难救治成功。早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人进入恢复期。
