1、2012-3 隐匿性中毒诊断方法隐匿性中毒诊断方法 四川大学华西第四医院四川大学华西第四医院 朱启上 定义 指病人在不觉察的情况下吸收化学毒物所引起的中毒.病人未意识到自巳己接触化学毒物，从吸收化学毒物到发生中毒都在不知不觉的情况下进行.发生隐匿性中毒有三种情况：1、患者完全不了解自巳已接触了化学毒物而发生中毒；2、患者知道自巳接触了某种非日常生活中所需用的化学物，但不知道这种化学物有毒而发生中毒；3、病人知道这种化学物有毒而滥用，但不了解这样能使自己中毒。这三种情况的后果均是发生中毒后患者不能主动提供接触化学毒物史，致诊断困难 造成隐匿式中毒的原因1-职业性 按理，职业性接触化学物者都应了解
2、生产中有毒有害物质的品种、对人体的危害及防护知识等，不应该有职业性隐匿性中毒的发生.但事实并不如此,有些企业负责人故意隐瞒或不了解生产工艺过程中有毒物，例如，工作过程中使用的粘胶只知代号，不知道其中含有剧毒溶剂，常见的如苯、正已烷、二氯乙烷等，皮鞋粘胶中含苯量达90%，而提供者谎称甲苯，致短期内接触发生苯中毒,出现严重的再生障碍性贫血。因接触粘胶造成多人中毒，初误诊为传染病、脑血管病，深入调查才知道粘胶中含二氯乙烷，在工作中无合格的防护，发生了急性二氯乙烷中毒引起中毒性脑病。原接触的物质不引起中毒，但在特殊情况下该物质发生化学反应产生剧毒性化学物而引起中毒，如硅铁矿石在仓库或运输途中遇水潮解生
3、成磷化氢；含砷矿石遇酸或含砷灼热矿渣遇水产生砷化氢 造成隐匿式中毒的原因2-食物污染或伪劣产品 化学毒物污染食物 农药污染蔬菜、水果，而食用者不知；或食用农药浸泡的种子加工后作为粮食引起中毒。毒物保存不当,当作调味品、发酵粉或污染食物，如将亚硝酸钠当作食盐，氟硅酸钠当作小苏打，碳酸钡当作发酵粉，鼠药(氟乙酰胺、毒鼠强)污染食物.伪劣产品中掺入毒物，如甲醇配饮用酒;饮用含铅量高的劣质锡壶所装的酒;制花炮的残余物制成的食盐;装过毒物的瓶或容器未清洗彻底用耒装食物或饮料。食用己中毒或大量吸收毒物的家禽、家畜或鱼类而发生二次中毒。造成隐匿式中毒的原因3-水源污染 水源污染水源污染 未净化处理的废水、废
4、渣排入江河，如纸浆厂废水排入江河使多人未净化处理的废水、废渣排入江河，如纸浆厂废水排入江河使多人发生亚急性苯酚中毒。发生亚急性苯酚中毒。毒物埋於地下容器破裂污染水源，如用三氧化二砷灭螺，工作完后毒物埋於地下容器破裂污染水源，如用三氧化二砷灭螺，工作完后将剩余的毒物装入土罐内埋于地下，破裂后污染水源引起砷中毒。将剩余的毒物装入土罐内埋于地下，破裂后污染水源引起砷中毒。造成隐匿式中毒的原因4-空气污染空气污染 空气污染 有毒物质污染空气，特别是无色、无味、无刺激性的气态毒物污染空气后。有工厂将副产品溴甲烷回收入钢瓶内，以后钢瓶被当作废物卖掉，打开钢瓶后溴甲烷逸出造成急性中毒。劣质煤(含砷、铅)作燃
5、料，燃烧引起中毒。家具、建筑材料含有毒物质(氨、苯系物、甲醛)日久分解后放出或燃烧后产生毒物也可引起中毒。汽车尾气排入车厢或一氧化碳排入通风不良的空间引起一氧化碳中毒 造成隐匿式中毒的原因5-滥用毒物及投毒谋杀滥用毒物及投毒谋杀 滥用毒物 如用有机磷农药灭虱，治疗疥疮，消毒内衣、被褥而皮肤吸收中毒。杀虫脒治疗皮癣 投毒谋杀 投毒常为隐匿，常在不知不觉中中毒，常见毒物有毒鼠强、氟乙酰胺、砒霜、氯化汞、碳酸钡、硫酸铊、安眠药等。造成隐匿式中毒的原因造成隐匿式中毒的原因6 6 -医源性因素医源性因素 医源性因素医源性因素 把毒物当药物：如将把毒物当药物：如将亚硝酸钠亚硝酸钠当作氯化钠灌肠，病人发生高
6、铁血红当作氯化钠灌肠，病人发生高铁血红蛋白症当作冠心病心肌梗塞蛋白症当作冠心病心肌梗塞 将氯化钾当作葡萄糖液静脉注射造成病人死亡。将氯化钾当作葡萄糖液静脉注射造成病人死亡。把毒物当作治疗药物，如将把毒物当作治疗药物，如将二甲基甲酰胺二甲基甲酰胺误作治疗溃疡性结肠炎引误作治疗溃疡性结肠炎引起急性重症肝病。起急性重症肝病。用偏方、土方治疗癫痫、牛皮癣、哮喘、精神异常等造成内含毒物引用偏方、土方治疗癫痫、牛皮癣、哮喘、精神异常等造成内含毒物引起中毒，特别是用含铅、砷、汞的偏方治病引起在急性中毒多见。起中毒，特别是用含铅、砷、汞的偏方治病引起在急性中毒多见。隐匿性中毒诊断步骤隐匿性中毒诊断步骤 从病史
7、及体征中获得急性中毒的线索：(1)突然发生不同程度的意识障碍，特别是昏迷。(2)无过去史，无诱因，以精神症状就诊者。(3)急性发作的恶心、呕吐、腹痛、腹泻。(4)无过去史突然发生抽搐。(5)无心血管疾病突然发生猝死。(6)原身体健康，短期内发生头痛、头晕、失眠等症状，并且有逐渐加重的倾向。(7)同一环境，同时或短期内多人相继发生类同的病情或综合征而不能以常见的传染病、地方病解释。(8)发病及病情进展不符合拟诊疾病规律。(9)病情复杂而很难用常见病解释者。(10)过去史中有癫痫、银屑病、哮喘 精神病等顽疾，曾接受过偏方、土方或非正规医生的治疗。隐匿性中毒诊断步骤 病人出现下列体征需考虑 1.呼吸
8、气中有特殊气味:蒜臭味：有机磷农药；臭蛋味：硫化氢；芳香味：有杌溶剂；酒味：甲醇、乙醇 2.皮肤粘膜的异常色泽:粘膜及末端皮肤明显紫绀，但缺氧症状较轻，应考虑高铁血红蛋白症；口唇、面颊呈樱红色见於部分一氧化碳中毒 3.出汗程度:大汗见於五氯酚钠、二硝基酚、有机磷等急性中毒，多汗见于拟除虫菊酯类、氨基甲酸酯类农药中毒，无汗见于阿托品 4.瞳孔变化:缩小见于急性有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、吗啡类中毒；瞳孔扩大见于阿托品类、甲醇中毒；瞳孔双侧不等见于急性中毒性脑病.5.明显的口腔粘膜及齿龈糜烂、溃疡见于急性汞中毒，口服腐蚀性毒物，如氟硅酸钠、氟化钠、酸、硷等.6.四肢疼痛，呈手套袜子型感觉异常伴运
9、动障碍,常见于某些毒物急性中毒所致多发性周围神经病（铊、砷、有杌磷、丙烯酰胺、正已烷、氯丙烯等)7.脱发:见于铊中毒、氯丁二烯中毒 隐匿性中毒诊断步骤 上述情况能排除其他疾病，提示有急性中毒的可能，则应进一步检查，取得毒物品种证据(病因学依据)(1）取得接触毒物的生物学标志物或效应生物学标志物(如急性有机磷农药中毒时血胆硷酯酶活性降低)。(2)从现场调查中(环境空气、水源、可疑食物、呕吐物、盛器、土方药物材料)测定毒物的品种及其含量。(3）通过调查获得患者吸收毒物的时间、原因、侵入途径和可能吸收的剂量等。隐匿性中毒诊断步骤 确立诊断确立诊断 (1)(1)获得的病因学依据。获得的病因学依据。(2
10、)(2)完整的临床资料，尤其是靶器官损伤的性质和严重程度，全面掌完整的临床资料，尤其是靶器官损伤的性质和严重程度，全面掌握病变情况。握病变情况。(3)(3)综合分析，以得出病因综合分析，以得出病因(毒物毒物)和疾病两者有因果关系的结论。和疾病两者有因果关系的结论。隐匿性中毒诊断步骤-其他诊断方法 流行病学调查流行病学调查 在群体发病的情况下对阐明病因、疾病发生规律、影响病在群体发病的情况下对阐明病因、疾病发生规律、影响病情和预后的因素都能提供科学资料。情和预后的因素都能提供科学资料。模拟试验对诊断有一定邦助。模拟试验对诊断有一定邦助。尸体病理学检查尸体病理学检查 :生前未能明确诊断的可疑急性化
11、学物中毒者，或死者生前未能明确诊断的可疑急性化学物中毒者，或死者生前急性化学物中毒诊断基本明确，但尚有某些重要问题不能解释者也应作生前急性化学物中毒诊断基本明确，但尚有某些重要问题不能解释者也应作尸解尸解.尸解时尽可能测定各主要脏器中致病毒物含量。尸解时尽可能测定各主要脏器中致病毒物含量。毒理学试验毒理学试验 经调查得知毒物品种而无临床中毒病例报道。经调查得知毒物品种而无临床中毒病例报道。简介几种隐匿性中毒 简介几种隐匿性中毒简介几种隐匿性中毒 隐匿式中毒-病案 宁某，男，20岁，于1999年11月初进深圳某电子制品有限公司工作。12月21日，宁某因皮肤瘙痒高烧10余天，全身出现皮疹、尿少、乏
12、力等症状，到医院住院，因病情加剧，于22日诊断“中毒性肝炎、病毒性肝炎”。当天22时30分，宁某突然呼吸心跳停止。法医学检查结果：(1)排除因暴力和疾病致死的可能；(2)组织学检查见肝脏组织呈不同程度变性坏死，多处皮肤呈剥脱性皮炎改变。结合宁某生前职业史，有三氯乙烯接触史及临床资料，宁某确因三氯乙烯中毒致死。三氯乙烯中毒三氯乙烯中毒 三氯乙烯是中枢神经系统蓄积性麻醉剂，并对肝、肾和心有损害。三氯乙烯，难溶于水，溶于乙醇、乙醚等。不能燃烧。三氯乙烯已广泛应用于电子、电镀、玩具、印刷、五金等行业的清洗工艺，如清洗线路版、不锈钢等。清洗设备常见的有超声波清洗机，直接利用手工擦洗的工种也不少见。一般在
13、1-5g/立方米空气浓度下1-2h或6-20g/立方米下数分钟即可发生急性中毒。在极高浓度下（53.8g/立方米）可迅即发生昏迷甚至死亡。毒性 中等毒性，属蓄积性溶剂.可引起严重过敏反应，导致全身皮肤损害、中毒性肝损害、心脏损害、视神经损害、猝死等，死亡率高达50%，个体敏感性差异很大 发病初期多有发高烧，皮疹类型有：1、剥脱性皮炎;2、多型红斑;3、大疱性表皮坏死松解症。三氯乙烯中毒临床表现三氯乙烯中毒临床表现 临床表现以全身剥脱性皮炎和中毒性肝炎最为常见.起病类似“感冒”、“麻疹”或“过敏性皮炎”，易被误诊、延误治疗而导致严重后果，需引起警惕。个体差异大.发病机理未明，明显与特异体质有关，
14、同工种工人仅少数过敏体质者发病(4.6%)。三氯乙烯中毒临床表现三氯乙烯中毒临床表现 接触反应 短期内接触较高浓度三氯乙烯后出现头昏、头痛、乏力、颜面潮红、眼及上呼吸道刺激症状等表现，一般在脱离接触后24小时内可恢复正常。轻度中毒 除接触反应症状加重外，可有心悸、胸闷、恶心、呕吐、食欲减退等，并有下列表现之一者：a)轻度意识障碍；b)三叉神经损害；c)急性轻度中毒性肝病或中毒性肾病 中度中毒短期接触较大量三氯乙烯后，具备下列表现之一者：a)中度意识障碍；b)有两对以上脑神经损害；c)急性中度中毒性肝病或中毒性肾病。重度中毒 短期接触较大量三氯乙烯后，具备下列表现之一者：a)重度意识障碍；b)急
15、性重度中毒性肝病或中毒性肾病；c)心源性猝死 三氯乙烯中毒治疗原则三氯乙烯中毒治疗原则 迅速脱离现场，清洗污染皮肤、更换污染衣物，卧床安静休息；密切观察病情 接触反应者应至少观察24小时，并根据情况给予对症治疗。无特效解毒剂，以对症及支持治疗为主。其他处理 眼和上呼吸道有刺激症状时，可用2%碳酸氢钠溶液冲洗或蒸气吸入。三氯乙烯中毒三氯乙烯中毒治疗原则治疗原则 急性三氯乙烯中毒无特殊解毒剂，除抢救心跳停止外，不宜使用拟肾上腺素药。因乙醇可增强三氯乙烯的毒性作用，应避免使用含乙醇的药物（如氢化可的松注射液等）。对中毒者应给静脉输液，并尽早积极对症处理，如有呼吸衰竭及意识抑制者，使用可拉明，洛贝林等
16、兴奋剂。血压降低或休克者，可作用多巴胺等升压药，昏迷、心跳及呼吸骤停者，迅速进行脑、心、肺复苏，注意保护肝、肾功能等。重度中毒者可适当使用糖皮质激素，但心搏未停者忌用肾上腺素。造成隐匿式中毒的原因病案 事件经过：郭丽娟事件经过：郭丽娟 华西华西ICUICU护士，其大学生妹妹出现腹胀便秘看消化护士，其大学生妹妹出现腹胀便秘看消化科，看心血管科，看神经科，看妇科，最后住进科，看心血管科，看神经科，看妇科，最后住进ICUICU多脏器衰竭，会多脏器衰竭，会诊不及死亡。诊不及死亡。在妹妹死后当天，护士姐姐出现无力难受电话咨询，指示立即查铊明在妹妹死后当天，护士姐姐出现无力难受电话咨询，指示立即查铊明确诊断。住我院治疗，预后良好。确诊断。住我院治疗，预后良好。误诊感冒、周围神经病变、脑炎、胃肠炎、肝炎等误诊感冒、周围神经病变、脑炎、胃肠炎、肝炎等 投毒投毒?至今未破案至今未破案 1515例急性铊中毒临床分析例急性铊中毒临床分析 铊（Thallium）是一种银灰色的高毒性金属，可用于制造合金、光电管、颜料等，常用于制造杀虫剂和灭鼠剂。一旦发生急慢性铊中毒，可累及消化、神经等多个系统，如若不及时排毒治
