1、 感染病原体检查的若干问题探讨 汪阳林 tel:18931658991 luan_ 为什么要送检标本做病原微生物检验？保护好我们自己 医院管理部门和医保部门要求我们使用抗生素时必须有足够的依据，病历书写也有相应的要求，预防性用药、治疗性用药时都要在病历上有描述 建立我们自己的经验用药 包括社区内感染（门诊病人为主）和院内感染（住院病人为主）实际工作中存在三个问题 1、细菌培养结果回报太慢了 2、依据症状判断有感染，回报结果是正常菌群，临床需要的是感染菌及药敏结果 3、结果报告的敏感药物实际临床疗效不佳，而有时报告耐药的药物实际治疗效果还不错，是不是给临床报告的细菌就是致病菌呢？第一个问题 细菌
2、培养工作有它的特点，而我们临床工作时做好沟通，临床提供患者的症状表现、流行病学情况，以及临床的判断、抗生素使用及疗效情况，实验室反馈培养药敏工作的进展，一起分析判断感染菌 我们可以先搞好流行病学统计工作，一起建立起各科的经验用药，包括各科自己的抗生素三线管理 第二个问题 微生物学检验标本送检要求很严格。我们关注一下送检标本的质量问题，送检有效标本。使病原菌少漏检，也减少非致病菌对标本的污染 有些项目在二级生物安全实验室不能开展，所以临床开医嘱时要明确目的 培养的阳性率是有限的，高度怀疑存在感染时，建议多次采样送检 第三个问题 原因很复杂 1、体外药敏试验和体内用药确实存在差异 2、感染部位因药
3、代动力学原因，起作用的药物浓度不能达到治疗效果。这点需要我们共同学习进步，共同提高 3、实验室的问题：试剂的问题；致病菌的判断失误、病原菌漏检等等 4、标本送检有效性问题。病原菌会被杂菌的生长抑制，有些苛养菌、厌氧菌等会在检验前就已死亡 影响致病菌判断的原因分析 患者早期抗生素的不规范使用，选药和剂量以及不按时用药，使感染性疾病表现不典型，一些致病菌生长特性表现不典型，菌群失调，条件致病菌掩盖了原发病原菌 一些介入性治疗手段（包括静脉给药），直接将条件致病菌植入体内，从而引发感染，其中有一些菌从未在人体内检出过，用有限的手段不能准确鉴定 简单的看看临床的致病菌问题 感染的发生源于两个方面 社区
4、内获得性感染，多为传统病原微生物感染 院内感染，导致感染的病原微生物不好判断，多重感染、多部位感染的情况多见，检出的细菌耐药率高，抗菌谱相互矛盾，临床选药很困难 病原体也可分为两大部分 传统致病菌：如有明显特征性感染症状、微生物检查会得到相应的特征性的病原体检查结果。如丹毒A群链球菌（C群、G群少见）、蜂窝织炎-A群链球菌和金黄色葡萄球菌、布鲁氏杆菌病布氏杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等 条件致病菌-一切皆有可能 确定是条件致病菌引起感染的前提条件 有基础病：如血液病、肿瘤、糖尿病、HIV患者等，机体抵抗力评价低 有糖皮质激素长期使用史 广谱抗生素长期使用 免疫抑制剂的使用 或者 有介入治
5、疗史，包括侵入性操作 如静脉注射、手术等，把条件致病菌直接带入人体无菌腔隙，引起植入性感染 人体各部位常见的正常菌群 部位 主要菌类 皮肤 葡萄球菌、棒状杆菌、非典型分支杆菌、丙酸杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、白色假丝酵母菌 口腔 表皮葡萄球菌、甲类链球菌（草绿色溶血链球菌）、肺炎链球菌、乳杆菌、棒状杆菌、类杆菌、梭杆菌、奈瑟菌、大肠埃希氏菌、酵母样真菌、放线菌、螺旋体 鼻咽部 葡萄球菌、甲类链球菌（草绿色溶血链球菌）、肺炎链球菌、奈瑟氏菌、类杆菌、梭杆菌 外耳道 葡萄球菌、棒状杆菌、非典型分支杆菌、丙酸杆菌、铜绿假单胞菌 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌 胃 一般无菌 肠道 大肠埃希氏菌、
6、产气肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌、类杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风梭菌、双歧杆菌、真杆菌、乳杆菌、消化链球菌、白色假丝酵母菌 前尿道 葡萄球菌、棒状杆菌、非致病性分支杆菌、肠球菌 阴道 乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希氏菌、酵母样真菌、厌氧菌 人体正常无菌部位 中枢神经系统（脑脊液）、循环系统（血液）、胸腔、腹腔、肾脏、膀胱、后尿道、前列腺、子宫、鼻旁窦、气管、支气管、肺泡、内耳、关节腔等 留取细菌学标本时，必须无菌操作、注意抗凝 标本检验时，也更要无菌操作 再看看感染的问题 全身性感染 局部感染 全身感染感染过程 机体与病原菌相互作用中，由于机体的免疫功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以
7、致病原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接侵入血液，引起全身感染。在全身感染过程中可能出现下列情况：1、菌血症（Bacteremia）病原菌自局部病灶不断的侵入血流中，但由于受到体内细胞免疫和体液免疫的作用，病原菌不能在血流中大量生长繁殖。如伤寒早期的菌血症、布氏杆菌菌血症。2、毒血症（Toxemia）这是病原菌在局部生长繁殖过程中，细菌不侵入血流，但其产生的毒素进入血流，引起独特的中毒症状，如白喉、破伤风等 3、败血症（Septicemia）这是在机体的防御功能大为减弱的情况下，病原菌不断侵入血流，并在血液中大量繁殖，释放毒素，造成机体严重损伤，引起全身中毒症状，如不规则高热，有时有皮肤、粘
8、膜出血点，肝脾肿大等 4、脓毒血症(Pyosepticemia)化脓性细菌引起败血症时，由于细菌随血流扩散，在全身多个器官（如肝、肺、肾等）引起多发性化脓病灶。如金黄色葡萄球菌严重感染时引起的脓毒血症。为什么大力推行血培养 观念的改变 2009年美国微生物专家介绍工作经验时，将工作量与中国各大医院进行了对比，我们发现国内各类标本和血培养标本的构成比与美国相比正好相反，结果值得我们大家回味。血培养较其他标本更容易标准化，结果准确，临床意义更大，对临床用药的帮助更大 我们可以把血培养工作做得更好 仪器的引进，培养基营养成分丰富，阳性率提高了，阳性报告时间缩短了，一般阳性报告时间也就是3-4天，与其
9、他标本检验时间大致相同；双瓶双套的观念实行可以解决：污染菌报告问题 导管相关性血流感染诊断问题 怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发热或体温过低 休克，寒战，僵直 严重的局部感染 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快 血培养的时间 临床症状出现之后，应该尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗，我们应该在下一次用药之前采血培养。通常我们推荐在最短时间（例如1小时内）内连续采血2至3套（2瓶/套）。留有时间间隔的采血（例如1-2小时分开采集）适合于连续监测被怀疑有感染性心内膜炎或其他的血管内感染（导管相关性）菌血症和真菌血症的患者。在不
10、同的临床症状情况下，关于血培养时间的介绍 症状症状 推荐方法推荐方法 可疑的急性初期菌血症或真菌血症，脑膜炎，骨髓炎，关节炎，肺炎 从不同的解剖学位置连续的采集两份或三份血培养物 不明原因的发热（例如：隐匿的脓肿，伤寒，布鲁氏杆菌或其他诊断不明的发热综合症）从不同的解剖学位置连续的采集两份或三份血培养物。如果经24-48小时培养是阴性，从不同的解剖学位置再次连续的采集多于两份或三份血培养物 血培养持续阴性的可疑菌血症或真菌血症 考虑转换血培养方法，增加对分支杆菌，真菌或苛养菌的覆盖检出率 增加厌氧血瓶的意义（双瓶）覆盖了厌氧菌培养的需要 增加了总检测血量，提高阳性率 厌氧血瓶内营养成分高，有利
11、于草绿色溶血链球菌以及苛养菌（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌等）、布氏杆菌等的检出 实际工作中发现，有一些苛养菌、链球菌，乃至肠杆菌是在厌氧瓶中发现的，需氧瓶中未生长 每套血培养将血样分为两个部分，可提示采血时污染的发生 无法回避的问题 通过严格遵守手卫生条例和遵循正确的血液采集步骤（特别是在皮肤消毒，静脉穿刺和血标本加入血培养瓶几个步骤中），污染率能有效的降低。然而，即使遵循正确的血液采集步骤，2%的污染率还是不可能避免的。血培养结果的解释规则 拿到血培养阳性报告我们要做些什么？判断致病菌是否和临床症状符合，如布氏杆菌病，伤寒等 分析致病菌的来源，也就是原发感染病灶尽量要搞清，瓣膜
12、赘生物、脓肿等的发现、去除直接影响到感染的治疗 根据原发病灶、药代动力学，选取敏感抗生素进行足量足疗程的治疗 密切关注治疗效果，必要时复查血培养 利用血瓶我们还可以做些什么？闭合腔隙的标本，我们可以直接注入血瓶送检。厌氧瓶可以有效的帮助厌氧菌的检出。如胸水、腹水、关节腔液、脑脊液等 厌氧瓶可临时作为厌氧培养标本的转运培养基使用 大家关注的多重耐药菌问题 观念要转变 多重耐药菌主要是院感的问题，治疗方面以隔离处理排第一位，搞好护理工作、提高患者自身抵抗力为主，抗生素治疗作为辅助治疗。尤其是多重肺部感染，注意一种抗生素往往不能同时治疗几种菌，需要多种联合用药，同时有血流感染时，以血培养病原菌为主。
13、关键是要搞好手卫生，预防院内流行株范围扩散 抗生素治疗不可能彻底消灭院内流行株，而彻底的环境消毒会让院内流行株消失 抑制院内流行株要注意到 各医院、各科室有各自特有的院内流行株 所以转院、转科的患者，最好是创造条件进行隔离治疗。希望院方提供条件、形成制度，积极实施，保护好我们的医疗环境 定植菌和致病菌的区分 患者症状为主，有发热、白细胞计数和分类等指标改变 真菌感染应首先考虑到患者机体抵抗力水平，是否有基础病，激素长期使用，广谱抗生素长期使用；其次，以影像学表现为准；最后，细菌学结果只是确定真菌种属以及药敏结果。否则，只能说明有真菌定植 清楚地看待临床感染问题 1、患者是否存在感染？预防用药还
14、是治疗用药？2、局部感染还是全身性感染？窄谱药还是选择广谱药？疗程预计多长？3、社区内获得性感染还是院内感染？4、血培养阳性时，病原菌的来源在哪？原发病灶在哪？滥用广谱抗生素的恶果 掩盖原发病灶，掩盖原发病原菌 患者正常菌群遭到毁灭性打击，抑制了患者机体抵抗力，高耐药的条件致病菌、真菌（包括酵母样真菌和丝状真菌等）定植乃至引起继发感染成为可能 原发的局限性感染变成多系统多重混合性感染，增加了治疗难度，延长了治疗时间，影响了整体治疗效果 快速检测的方法简介 降钙素原 革兰氏阴性菌脂多糖LPS 1,3葡聚糖（G试验）-含曲霉和念珠菌在内的多种真菌，属非特异性试验，不能检测出菌属和菌种，也不能检测隐球菌和结合菌，可用于系统性真菌病的诊断筛查 GM试验（半乳甘露聚糖）-血清曲霉特异性抗原
