1、慢性阻塞性肺疾患的 中 西 医 康 复 养生康复教研室 余 瑾 提 要 概述 肺功能、呼吸困难的评定 康复方法 传统康复方法 现代康复方法 一、现代医学概念 慢性支气管炎:是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作。部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。支气管哮喘：由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者，对各种激发因子产生气道高反应性，并可引起气道缩窄。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难
2、、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，广泛多变的可逆性气流受限。矽肺：发生主要是从事矿石相关工作的工人,长时间或高浓度地吸入空气中的二氧化硅粉尘。数年，甚至几个月，或者几十年便会患上矽肺，即使调离这种粉尘工作环境，也会在潜伏若干年后出现矽肺。胸部X线片确诊。早期主要表现为咳嗽、咳痰、胸痛、活动后胸闷、气短等，晚期严重缺氧,口唇发紫,不活动时也呼吸困难。支气管扩张：由于气管壁的弹性组织及肌肉成分因炎症的毁损导致支气管不可逆的扩张。临床表现为慢性咳嗽，咳大量浓痰及反复咯血。分先天性和后天性继发两种。初期发生在儿童及青年时期，80%为10岁前多在麻疹、百日咳、流感之后发病，咯大量浓痰，
3、反复咯血，反复罹患肺炎 临床常见杵状指及劳力性呼吸困难，全身无力，倦怠衰弱。肺气肿：肺气肿多由慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张并发而来，多为中老年人。临床主要为：临床主要为：呼吸困难和紫绀，可并发肺原性心脏病。分为：分为：（1）阻塞性肺气肿，可并发肺心病和心衰。（2）老年性肺气肿（由呼吸道和肺功能生理减退引起的）。（3）代偿性肺气肿（部分肺组织因粉尘的损害或肺切除后出现退行性病变）。（4）间质性肺气肿（因剧烈咳嗽或胸外伤导致支气管和肺泡破裂造成的）。具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。COPD主要影响呼吸功能，严重者会使活动能力受
4、到限制，从而限制日常生活、家务、职业和社会活动的完成。随疾病进展，急性加重变得频繁。COPD后期发生低氧血症和（或）高碳酸血症；并可发生肺源性心脏病。慢性阻塞性肺疾患（慢性阻塞性肺疾患（COPDCOPD）临床表现 在发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。随疾病进展，急性加重变得频繁。（1）咳嗽初期早晨加重，以后晚上也明显。（2）咯痰：黏液性痰，合并感染时有脓性痰。（3）气短：逐渐加重，活动后明显。（4）喘息：有的患者发生。（5）吸烟史：多有长期较大量吸烟。（6）职业史：较长期接触粉尘、烟雾或有害气体。中医“哮证”、“喘证”、“肺胀”等病证。康复指征:慢性阻塞性肺疾患的临床缓解期，康复辨
5、证 以全身虚象为主要依据，辨别诸脏及阴阳气血亏虚的不同。主要表现为本虚，肺虚、脾虚、肾虚 常伴有标实：痰浊、淤血 肺功能评定：（）通气功能：通常以呼气流速降低为特征。COPD病人FEV1一般小于正常预计值的80%，严重者FEV1可低于35%。根据FEV1下降程度，可将COPD分为三级：级FEV170，级FEV1 50-60，级FEV150。（）肺顺应性降低，弥散力正常或轻度减少。（）动脉血气显示低氧血症或和高碳酸血症 康复评定 呼吸困难评定 1、呼吸困难分度（1）轻度：在平地行走或上缓坡时出现，在平地走时，步行速度可与同年龄、同体格的健全人相同，但在上缓坡或上楼梯时则落后。（2）中度：与同年龄
6、、同体格的健康人一起在平地走时或爬楼梯时有呼吸困难。（3）重度：在平地上按自己的速度走超过4-5min后即有呼吸困难，患者稍用力即有气短，或甚至在休息时也有气短。2、呼吸困难评定 在运动试验或训练过程中用力性呼吸困难的评定用力性呼吸困难的评定和在日常生活活动中的总体呼吸困难的测定日常生活活动中的总体呼吸困难的测定。（）运动性呼吸困难(Exertional dyspnea)评定 分类量表方法(category scale)：让病人在呼吸困难分级表上用口头描述选出一个相应的数目，来指明呼吸困难程度。目测类比量表(visual analogue scale,VAS)：病人在一个100mm或200mm
7、的垂直线上，指出与他们呼吸困难相应的刻度，两端分别表示“最大呼吸困难”和“完全没有呼吸困难”。自觉气短症状评定 级无气短气急。级稍感气短、气急。级轻度气短、气急。级明显气短、气急。级严重气短、气急、不能耐受。以上症状改变时按如下标准评分：-4极明显减轻-3明显减轻-2减轻-1稍减轻 0无改变+1稍加重+2加重+3明显加重+4极明显加重 3、日常生活活动中的总体呼吸困难评价日常生活活动中的总体呼吸困难评价 采取六级制：0级虽存在有不同程度肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。级一般劳动时出现气短。级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短。级慢
8、走不及百步即有气短。级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短。级安静时出现气短，无法平卧。美国胸科医师学会肺康复定义 肺康复可视为临床医学的一门技术，通过精确的诊断、治疗、心理支持和教育，根据患者的具体情况制订出各种训练程序，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和病理心理学的变化，在肺残障和全身情况条件下，以期使病人达到最好的功能状态。中西医结合肺康复治疗方案 物理疗法：呼吸训练：呼吸肌训练 传统调息技术 气道分泌物廓清技术:体位排痰 放松技术传统调心技术 (4)氧气疗法,气溶胶吸入疗法,无创性通气 (5)运动疗法：运动训练、耐力训练 传统体育训练 药物疗法 中医药调理气机，系统整合 西药抗炎和营养
9、支持 心理治疗 病人及家属的健康教育 康 复 方 法 一、调摄情志康复法 情志生克法 秋 环境心理疗法 魂魄 歌咏疗法 精气神 “夫邪气之客予身也，以胜相加，至其所生而愈，至其夫邪气之客予身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。”所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。”季节季节：病在肺，愈在冬；冬不愈，甚于春；春：病在肺，愈在冬；冬不愈，甚于春；春不死，持于夏，起于长夏。不死，持于夏，起于长夏。日干日干：肺病者，愈在壬癸；壬癸不愈，加于丙：肺病者，愈在壬癸；壬癸不愈，加于丙丁；丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。丁；丙丁不死，持于戊己，起于庚辛。时辰时辰：肺病者，
10、日中甚，黄昏慧，夜半静。：肺病者，日中甚，黄昏慧，夜半静。属金之脏气虚弱。属金之脏气虚弱。火克金火克金 金克木金克木 木反刑木反刑 二、传统体育康复法 吐纳、导引、气功 行气玉銘文是湖南馬王堆汉墓出土文物，經文學家郭沫若考證內容有45個字。调 息 （1）胸式呼吸：仰卧或伸直背坐着，深深吸气，不要让腹部扩张，把空气直接吸入胸部区域，胸部扩张，腹部保持平坦。吸气越深时，腹部向内朝脊柱方向收入；吸气时，肋骨是向外和向上扩张的；呼气，肋骨向下并向内收。（2）腹式呼吸：仰卧，手轻放肚脐上；吸气时，把空气直吸向腹部，手随腹部抬起；吸气越深，腹部升起越高，横膈膜下降。呼气，腹部向内朝脊柱方向收；凭着尽量收缩
11、腹部的动作，把所有废气从肺部全部呼出来，横膈膜自然升起。1、开始要用鼻腔吸气和口腔呼气。2、腹式呼吸要领：“先呼后吸、吸鼓、呼瘪”。3、辅助时可用缩口呼吸方法。4、深缓呼吸，能减少无效肺气量，增加平静呼吸时的有效肺气量，提高呼吸效率。5 练功应选择空气清新之处，室内外均可。临床常用康复技术 体位引流(postural drainage)胸部振动和扣击排痰技术 有效的咳嗽反射（training effective cough）哈咳技术（huff technique）气管刺激技术（tracheal stimulation technique）体位引流(postural drainage)体位引流的
12、机制是根据各肺段解剖位置不同，通过适当的体位摆放，利用重力作用，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，配合有效咳嗽将分泌物排出。原则：病变部位高位，引流支气管开口于低位。适用于痰量每天多于30ml，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者；体位引流的禁忌症：心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病等均为禁忌症。胸部振动和扣击排痰技术 施术者手掌呈空心状，叩击患者胸背部，或双手重叠在胸背部振动，松动支气管内分泌物，脱落并移至较大支气管而容易排出。振动和扣击排痰时应使用腕力，轻而有节奏，不引起疼痛为度，在胸背部由下而上，缓慢呼吸。振动和扣击要在呼气时进行，反复数次。配合体
13、位引流，可加强排痰效果。有效的咳嗽反射（training effective cough）咳嗽的要领 在咳嗽前先缓慢深吸气，吸气后稍屏气片刻，快速打开声门，用力收腹将气体迅速排出，引起咳嗽。咳嗽时腹肌用力收缩，腹壁内陷，一次吸气，可连续咳嗽三声，停止咳嗽，并缩唇将余气尽量呼尽；再缓慢吸气，或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽。如深吸气可能诱发咳嗽，可试断续分次吸气，争取肺泡充分膨胀，增加咳嗽频率。咳嗽一般不宜长时间进行，可在早晨起床后，晚上睡觉前以及餐前半小时进行。哈咳技术（huff technique）嘱患者深吸气，在用力呼气时说“哈”引起哈咳。减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽、咳痰的有效性。
14、气 管 刺 激 技 术（tracheal stimulation technique）：操作程序：治疗师的食指或拇指置于患者的胸骨角上面，快速向下向里按压引发咳嗽反射。适用：不能按要求而引起咳嗽的患者，如婴幼儿，头部外伤、中风等疾患而无法引起咳嗽者。缩唇呼吸(pursed-lip breathing)方法：经鼻吸气，呼气时口形缩小，呈缩唇吹口哨样缓慢呼气，吸气：呼气等于1：2或1：3。如吹蜡烛练习，使一定距离的蜡烛火焰倾斜而不熄灭，距离从20cm开始逐渐延长至90cm，逐渐延长时间。功用：有效提高气道内压力，保持支气管开放状态，防止气道过早塌陷，减轻二氧化碳潴留，改善通气功能，减少死腔通气和克
15、服呼气阻力所作的呼吸功。电脑肺康复治疗机 用于对慢性阻塞性肺疾病、截瘫等进行呼吸电刺激训练（）对引起气管分泌增多的疾病进行电流刺激排痰。电流排痰的作用原理 干扰电流干扰电流通过交叉放置于胸背部的四个电极，在气管附近形成低频电场。使呼吸道分泌亢进 增强呼吸道纤毛的运送能力 改变痰的性状，使其易于流动咳出 增加血流，使温度上升，有利于排痰 对心脏无明显影响，安全性高。呼吸电刺激训练（）通过是电流和声,光信号剌激,指导患者进行深缓的腹式呼吸训练,并应用功能性电剌激（）技术，在患者主动吸气时给予膈神经电剌激,在患者呼气时给予腹肌电剌激的一种呼吸训练方法。低频双向方波双侧膈神经点深吸气。低频调制正弦波则
16、腹肌深呼气 电流特点为电流幅度逐渐增大，使腹肌收缩逐渐增强，避免骤然强电流的剌激引起腹肌突然收缩。可协同进行呼吸方式训练和呼吸肌电剌激训练,提高呼吸肌的协调性和效率。其他功法：太极拳、八段锦、静功。呼吸体操：呼吸与形体运动结合起来，进一步增强心肺功能，增强体质。步行和健身跑 针灸推拿 1、体针辨证选穴和循经选穴 2、穴位疗法 药物：白芥子、元胡、细辛、甘遂；穴位：肺俞、膏肓、百劳、脾俞、肾俞 穴位埋线、穴位注射 脐疗（制半夏10克，白果仁9克，杏仁6克，细辛6克。共合研末，用姜汁调为糊状，外敷脐部，纱布包扎。每日换药1次。）3、推拿 自我按摩：抹胸、拍肺、捶背、摩膻中 中 药 1、肺气虚：玉屏风散+生脉散加减（黄芪、防风、白术、麦冬、五味子、百合）2、脾阳虚：六君子汤加减（白术、茯苓、陈皮、半夏、厚朴、当归、赤芍）3、肾阳虚：肾气丸加减 4、肾阴虚：六味地黄丸加减 附子、地黄、赤芍、五味子、枸杞子、首乌、补骨脂、川芎、菟丝子、丹参、当归、黄柏 1、“避风如避箭”，注意保暖，防风寒。2、增强体质，改善肺功能，尤其是呼吸锻炼，注意循序渐进，量力而行。3、调适心情，既来之，则安之。恬淡处之。
