1、有 主讲人：包小风 机 磷 农 药 中 毒 治疗 有机磷农药中毒概述 疾病检查 临床表现 预防及预后 并发症 疾病的诊断 有机磷农药中毒机理 浅谈本地区农药百草枯中毒 有机磷农药中毒概述 有机磷农药中毒（OPP）：指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害。根据其毒性强弱分为高毒、中毒、低毒三类。有机磷农药（OPS）是我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。主要包括敌敌畏、对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、乐果、敌百虫、马拉硫磷（4049）等。每年全世界有数百万人发生OPP，其中约有30万人口死亡，且大多数发生在发展中国家。概述 急诊中毒 有机磷农药中
2、毒死亡人数 83.6%有机磷农药中毒 49.1%有机磷农药中毒在我国是急诊常见的危重症，每年有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。急诊中毒死亡人数 有机磷农药中毒机理 中枢神经症状 毒蕈样症状 毒蕈样症状 由脏器平滑肌、腺体、汗腺等兴奋而引起的症状，与毒蕈中毒所引起的症状相似 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。由交感神经节和横纹肌活动异常所引起的症状，与烟碱中毒所引起的症状相似 机理：一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性，造成组织中乙酰胆碱的积聚，其结果引起胆碱能受体活性紊乱，而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。有以下三中症
3、状 毒蕈样症状 烟碱样症状 中枢神经症状 有机磷农药中毒的途径可通过皮肤进入人体。在喷洒过程的气雾可由呼吸道吸入；误服者由消化道吸收。其潜伏期也因中毒途径不同而有所差异。中国是个农业人口占90%以上的大国，每年各地皆发生很多起农药中毒事件。小儿对有机磷毒性较成人敏感，稍有疏忽可造成中毒。有机磷中毒是主要的小儿中毒之一，中毒年龄小至新生儿，并可在任何年龄的小儿中发生。临床表现 2 3 4 某些副交感神经和某些交感神经节后纤维的胆碱能毒蕈碱受体兴奋，则出现平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔收缩、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等毒草碱样症状 在循环系统方面，既可出现心率减慢、血压下降等毒蕈碱样症状，又可有血压上
4、升和心率加快等烟碱样症状 中枢神经系统细胞触突间胆碱能受体兴奋，引起功能失调，开始有头痛、头晕、烦躁不安、谵语等兴奋症状，严重时出现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹 运动神经和肌肉连接点胆碱能烟碱型受体兴奋，则发生肌肉纤维震颤或抽搐（痉挛）；重度中毒或中毒晚期，转为肌力减弱或肌麻痹 1 临床表现 小儿有机磷中毒的临床表现有时很不典型：某些患儿主要表现为头痛、呕吐、幻视、抽搐、昏迷等神经系统症象；有些则主要表现为呕吐、腹痛、脱水等消化系统症象；另有一些中毒病儿以循环系统症象为主，如心率减慢或增快，血压下降，出现休克现象；也有些主要表现呼吸系统症象，如发热、气喘、多痰以及肺部有干、湿罗音、哮鸣音等；偶
5、有中毒病儿仅以单项症状或体征为主要表现，如高热，腹痛，惊厥，肢体软瘫，行路不稳，以致倾跌，全身浮肿伴尿常规改变等。因此，临床有时误诊为脑炎、脑膜炎、急性胃肠炎、肠蛔虫病、中毒型痢疾、小儿或新生儿肺炎、肾炎、癫痫、急性感染性多发性神经根炎、药物（如巴比妥类、阿片类、氯丙嗪类、水合氯醛）中毒等。小儿临床表现 疾病的诊断 1 2 3 4 中毒症状出现中毒症状其中以大汗、流涎、肌肉颤动、瞳孔缩小和血压升高为主要症状。须仔细询问病史，全面体检有无皮肤红斑水疱，密切观察临床演变协助诊断 将洗胃洗出的胃内容物、呕吐物或排泄物作有机磷分析 实验室检查：血液胆碱酯酶活性测定显著低于正常 部分病例容易被忽略，特别
6、是早期出现中枢神经抑制，循环、呼吸及中枢神经衰竭者，应及时了解有关病史并做有关检查，排除中毒可能。呕出物或呼出气体有蒜臭味 疾病的诊断 5 病史确定有接触食入或吸入有机磷杀虫剂历史 疾病检查 1.血液胆碱酯酶活性的测定：轻度中毒时乙酰胆碱酯酶活性为正常的50%70%；中度为30%50%；重度则30%。血清胆碱酯酶活性下降与神经突触的胆碱酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清胆碱酯酶活性的恢复与中毒缓解程度相平行，可作为病情的动态监测指标。2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可确诊。实验室检查 根据需要选择：心电图检查 窦性心动过速、窦性心动过缓、期前收缩、传导阻滞以及房室纤颤。Q-T间歇延长及尖端
7、扭转型室性心动过速。其它辅助检查 并发症 严重者可出现心动过速、血压升高、瞳孔如针尖大小、呼吸困难、肺水肿、大小便失禁、呼吸抑制、意识不清甚至深昏迷。血chz活力降至正常值30以下。并发症 治疗 首先使病儿脱离中毒现场，尽快除去被毒物污染的衣、被、鞋、袜，用肥皂水、碱水或25碳酸氢钠溶液彻底清洗皮肤（敌百虫中毒时，用清水或1食盐水清洗），特别要注意头发、指甲等处附藏的毒物。如眼睛受污染，用1碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗，以后滴入1阿托品溶液1滴。对口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情选用1碳酸氢钠溶液或15000高锰酸钾溶液洗胃。在抢救现场中，如无以上液体，亦可暂以淡食盐水（约0.85）或清水洗
8、胃。1、清除毒物，防止继续吸收 保持病儿呼吸道通畅，消除口腔分泌物，必要时给氧。发生痉挛时，立即以针灸治疗，或用短效的镇静剂，忌用吗啡和其他呼吸抑制剂以及茶碱、氨茶碱、琥珀酰胆碱、利血平、新斯的明、毒扁豆碱和吩噻嗪类安定剂。呼吸衰竭者除注射呼吸剂和人工呼吸外，必要时作气管插管正压给氧。及时处理脑水肿和肺水肿，注意保护肝、肾功能。心脏骤停时速作体外心脏按压，并用110000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射，必要时可在心腔内注射阿托品。在静滴解毒剂同时适量输液，以补充水分和电解质的丢失，但须注意输液的量、速度和成分。2、积极采取对症治疗 在清除毒物及对症治疗同时，必须应用解毒药物。常用特效解毒药物
9、有两类：胆碱能神经抑制剂 胆碱酯酶复能剂 3、解毒药物的应用 特效解毒药物的剂量和用法：均应早期、足量应用，并根据病情变化适量增减，治疗期间，应监测红细胞胆碱酯酶活性，30时，必须联合用药。以下剂量和用法可作参考：（1）轻度中毒 阿托品每次0.020.03mg/kg，口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg，肌注；或解磷定每次1015mg/kg，加于525葡萄糖溶液20ml静脉缓慢注射。必要时，阿托品或后二者之一均可于24小时重复1次，至症状消失为止。一般12次即可。3、解毒药物的应用（2）中度中毒 应以阿托品与胆碱酯酶复能剂合用，阿托品剂量为每次0.030.05mg/kg，每3060分钟肌内
10、或静脉注射1次。氯磷定或解磷定剂量为每次1530mg/kg，静脉注射。每24小时可重复1次（剂量减半），症状好转后，逐渐减少药量及延长用药间隔时间。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪农等无效，治疗则以阿托品为主，剂量为每次0.030.05mg/kg，1530分钟1次，至病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。3、解毒药物的应用（3）重度中毒 应用阿托品每次0.050.1mg/kg，静脉注射。特别对危重病人，开始应大量突击使用阿托品以挽救生命，首次可用0.10.2mg/kg，静脉注射，每1015分钟一次，以后改为每次0.050.1mg/kg（按首次半量），1020分钟1次，至瞳孔散大，肺部罗音消退或意识恢
11、复时，减量并延长注射时间。同时静注氯磷定或解磷定（每次30mg/kg）。如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg/kg；以后视病情需要，可每24小时1次或改为静脉点滴，每小时0.4g。如病情好转，逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6小时以后）。待症状基本消失后至少还应观察24小时。此外，有机磷中毒时也可酌情选用654-2（代替阿托品）及双复磷。654-2的剂量和用法：轻症中毒每次0.30.5mg/kg，肌注或静注；中度中毒每次为12mg/kg，静注；重症中毒每次为24mg/kg，静注。必要时每隔1030分钟可重复给药。双复磷的
12、剂量和用法：轻度、中度中毒每次为510mg/kg；重度中毒每次为1020mg/kg。根据病情，每隔30分钟3小时1次。3、解毒药物的应用 预防与预后 1.加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿乱动。2.禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。3.哺乳期妇女最好不接触农药。4.禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。5.禁食被农药毒死的牲畜及家禽。6.发现可疑病人应立即送往医院救治。预防 重症和延误治疗常至死亡。抢救成功的关键：1.彻底清除呼吸道、胃肠道和
13、皮肤上的毒物。2.解毒剂应足量应用，同时用胆碱酯酶复活剂。3.严密观察和守护病儿，防止病情反复。4.加强支持治疗。5.注意心、肝和肾等重要脏器的保护危重者可用激素。预后 浅谈百草枯农药中毒 1.百草枯：化学名称是1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，是一种快速灭生性除草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。百草枯对人毒性极大，且无特效解毒药，口服中毒死亡率极高。2.危害：对眼睛有刺激作用，可引起指甲、皮肤溃烂等；口服 3克即可导致系统性中毒，并导致肝、肾等多器官衰竭，肺部纤维化（不可逆）和呼吸衰竭。因中毒前期治疗黄金期内症状不明显，容易误诊或忽视病情。百草枯简介及危害 临床表现：1.各种途经吸收引
14、起的中毒，全身中毒表现均相似，但田间喷药中毒症状相对较轻，肺损害发生的概率也相对较低。2.局部刺激症状：（1）皮肤污染可致接触性皮炎，甚至发生灼伤性损害，表现为红斑、水疱、溃疡和坏死等；（2）眼部污染出现羞晖、流泪、眼痛、结膜充血和角膜灼伤等病损；（3）呼吸道吸入出现鼻血和鼻咽刺激症状（喷嚏、咽痛、充血等）及刺激性咳嗽；(4)经口误服口腔、咽喉、食管粘膜有腐蚀和溃烂。肝、肾等多器官衰竭，肺部纤维化（不可逆）和呼吸衰竭。因中毒前期治疗黄金期内症状不明显，容易误诊或忽视病情。3.全身中毒征象波及多器官系统，除大量经口误服较快出现肺水肿和出血外，大多呈渐进式发展，约1-3d内肺、肾、肝、心脏及肾上腺
15、等会发生坏死，病程中可伴发热。百草枯中毒临床表现及诊断 诊断：主要根据接触史和以肺损害为主，并伴有多系统损害的临床表现做出诊断。凡有明显肺损害者均预后不良。临床检验及肺功能、胸片等异常不具诊断特异性，必要时作毒物鉴定（洗胃抽出液、血、尿及残余毒物等），剩余毒物可用分光镜在600nm处测定消光率，残留分析则须先经离子交换柱萃取并还原，然后在396nm处测定。中毒程度分级目前尚无国家标准，参考分级指标为：1.轻度中毒：百草枯摄入量40mg/kg，有严重的消化道症状，口咽部腐蚀溃烂，伴多脏器功能衰竭，数小时至数日内死亡。百草枯中毒临床表现及诊断 1.清洗排毒 2.药物治疗 目前尚无特效解毒药剂，百草
16、枯特异性抗体目前仍处于实验研究阶段，已用于临床的药物治疗有：（1）竞争性药剂：普萘洛尔可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来，然后被清除，丙咪嗪也有类似的作用，但临床使用效果尚难做出积极评价。（2）大剂量环瞵酰胺及地塞米松治疗：意在防止肺纤维化，曾一度被认为有相当疗效，但其后用对照观察前瞻性研究，发现死亡率仍高达60%以上，与对照无显著差异，故尚需进一步研究观察。（3）去铁饿和N-乙酰半胱氨酸疗法：意在抑制百草枯于肺内形成氧自由基，在动物实验中曾取得一定疗效（去铁敏用量100mg kg-1 d-1）。去铁敏能有效地减少过氧化阴离子的生成，对肺组织有保护作用，N-乙酰半胱氨酸可使细胞内还原物质谷胱甘肽增多，对抗百草枯的氧化毒性作用。1995年首次有临床救治一大量经口误服百草枯中毒成功的报道，值得进一步观察。去铁敏用量每日21%的氧吸人。（6）迟发肺纤维化病例，国外曾用肺移植治疗。4.中药治疗 在西药治疗效果不理想的情况下，国内已有部分医疗机构采用中西医结合或单独采用中药治疗百草枯中毒。其核心治疗理论是清热解毒，活血化瘀。中医认为百草枯对肺、肾、肝、心肌、胰脏的损伤属于热毒范畴，采用中药清热
