1、泌尿系统损伤泌尿系统损伤 中南大学湘雅医院泌尿外科中南大学湘雅医院泌尿外科 齐齐 琳琳 泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地 区或战时则以肾损伤为多见。区或战时则以肾损伤为多见。1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系 统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。以确定诊断。2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。、泌尿系统损
2、伤的主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能 出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。肾损伤肾损伤 输尿管损伤输尿管损伤 膀胱损伤膀胱损伤 尿道损伤尿道损伤 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。泌尿系损伤特点泌尿系损伤特点 多合并有其他脏器损伤多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关暴力有关
3、 输尿管：输尿管：位置深位置深 最少见最少见 多为多为医源性医源性 膀胱：盆腔内膀胱：盆腔内 充盈时易损伤充盈时易损伤 尿道：骨盆骨折时尿道：骨盆骨折时 最多见最多见 泌尿系损伤主要表现：泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗出血及尿外渗 第一节第一节 肾损伤肾损伤 前前 言言 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面 脏器保护，不易受到损伤。但脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活 动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤动度，被暴力推移时会
4、牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤。肾损伤 多见于男性。多见于男性。肾损伤肾损伤 病因与病理病因与病理 肾肾 损损 伤伤 开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 轻度肾损伤：轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤实质挫伤和表浅皮质裂伤 重度肾损伤：重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂裂、肾盂撕裂 肾血管损伤：肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤肾蒂或肾段血管损伤 肾损伤肾损伤 医源性损伤医源性损伤 直接暴力直接暴力：车祸、外力撞击，最常见：车祸、外力撞击，最常见 间接暴力间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击：减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩肌肉收缩：负重、剧烈运动：负重、剧烈运
5、动 1、休克、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿、血尿 与损伤程度不一致与损伤程度不一致 3、疼痛、疼痛 腹痛腹痛 腹膜刺激症腹膜刺激症 肾绞痛肾绞痛 4、腰腹部肿块、腰腹部肿块 出血多出血多 尿外渗尿外渗 5、发热、发热 损伤损伤8小时以上小时以上 继发感染继发感染 临床表现临床表现(与损伤程度有关与损伤程度有关)肾损伤肾损伤 诊断诊断 1、病史与体格检查、病史与体格检查 2、化学检查、化学检查尿液检查（尿液检查（RBC、乳酸脱氢酶）、乳酸脱氢酶）3、物理检查物理检查 B 超检查超检查 大剂量排泄性尿路造影（大剂量排泄性尿路造影（IVU）动脉造影（动脉造
6、影（DSA）CT:精确了解伤情精确了解伤情 肾损伤肾损伤 治疗治疗 肾损伤肾损伤 1、紧急处理、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输 血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常 也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定 性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。肾损伤肾损伤 2、保守治疗、保守治疗（1）绝对卧床）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后恢复后
7、23个月不参加体力劳动。个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无 变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足 够尿量。够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗）对症治疗 治疗治疗 肾损伤肾损伤 治疗治疗 3、手术治疗、手术治疗（1）开放性肾损伤）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。尤其是不能确
8、定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤 时，更应积极手术探查。时，更应积极手术探查。（2）闭合性肾损伤）闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治 疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况 时应手术治疗时应手术治疗 经积极抗休克治疗症状未有好转经积极抗休克治疗症状未有好转 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降 腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显 疑有腹腔内脏器损伤疑有腹腔内脏器
9、损伤 肾损伤肾损伤 治疗治疗 手术与损伤病理类型手术与损伤病理类型 1.肾挫伤肾挫伤 不需手术可自愈不需手术可自愈 2.肾部分裂伤肾部分裂伤 一般不需手术可自愈一般不需手术可自愈 3.肾全层裂伤肾全层裂伤 一般需手术一般需手术 4.肾蒂损伤肾蒂损伤 迅速确诊进行手术迅速确诊进行手术 治疗治疗 原则原则：1.多数可保守治疗，少数手术治疗多数可保守治疗，少数手术治疗 2.手术治疗手术治疗 所有开放性肾损伤所有开放性肾损伤 确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 保守治疗期间发生：保守治疗期间发生：抗休克无效抗休克无效 血尿加重血尿加重 腰腹肿块增大腰腹肿块增大 有腹腔
10、脏器损伤可能有腹腔脏器损伤可能 只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾功能良好时，才行肾切除而对侧肾功能良好时，才行肾切除 治疗治疗 肾损伤肾损伤 治疗治疗 4、并发症的治疗、并发症的治疗（1）腹膜后尿囊肿和肾周脓肿腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需手术治疗需手术治疗（2）恶性肾性高血压恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术需行血管修复或肾切除术（3）肾积水肾积水需行成形术或肾切除术需行成形术或肾切除术（4）持久性血尿持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变经肾动脉造影证实为局限病变 者可行选择性肾动脉拴塞术者可行选择性肾动脉拴塞术 一一.病因病因:(一一)手
11、术损伤：手术损伤：最常见最常见 1.妇科手术：妇科手术：输尿管误伤输尿管误伤(单侧结扎不易发现，钳夹单侧结扎不易发现，钳夹)于子宫动脉根部结扎，影响其血运于子宫动脉根部结扎，影响其血运 过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成 2.直肠手术：直肠手术：第二节第二节 输尿管损伤输尿管损伤(二二)外伤性损伤：外伤性损伤：枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤 (三三)器器 械械 损损 伤：伤：输尿管镜操作，检查，套石及活检输尿管镜操作，检查，套石及活检 (四四)发射性损伤：发射性损伤：盆腔肿瘤的放疗盆腔肿瘤的放疗 输尿管损伤输尿管损伤 二二.临床表
12、现临床表现 漏尿或尿外渗：漏尿或尿外渗：急性：急性：术后数天内，伤口、腹腔、阴道术后数天内，伤口、腹腔、阴道 慢性：慢性：术后术后23周，常见输尿管阴道瘘周，常见输尿管阴道瘘 感染症状：感染症状：发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎 无无 尿：尿：双侧输尿管结扎、断裂双侧输尿管结扎、断裂 血血 尿：尿：可无或持续存在可无或持续存在 梗阻症状：梗阻症状：炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄 输尿管损伤输尿管损伤 三三.诊诊 断断 早期诊断：早期诊断：一期修复，恢复好，并发症少一期修复，恢复好，并发症少 1、有可能损伤输尿管的手术及操作、有可能损伤输尿管的手
13、术及操作 2、术野发现尿液、术野发现尿液 3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少 2.后期诊断：后期诊断：IVP检查：检查：95可发现，输尿管梗阻、可发现，输尿管梗阻、扭曲，造影剂外溢。扭曲，造影剂外溢。逆行造影：逆行造影：IVPIVP有疑问时有疑问时 美兰灌注：美兰灌注：鉴别膀胱或输尿管阴道漏鉴别膀胱或输尿管阴道漏 输尿管损伤输尿管损伤 四四.治治 疗疗 治疗目的：治疗目的：恢复正常尿路通畅恢复正常尿路通畅 保护患侧肾脏功能保护患侧肾脏功能 治疗原则：治疗原则：彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗 术中发现术中发现：一期修复，留置支架管：一期修复，留置支架管
14、24 24小时：小时：行肾造瘘，行肾造瘘，3 3月后修复月后修复（过去）（过去）输尿管损伤输尿管损伤 早期处理原则早期处理原则 尽早修复，保护肾功能尽早修复，保护肾功能 1)钳夹伤或小穿孔：双钳夹伤或小穿孔：双J管内支架留置管内支架留置7-10天天 2)输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架 3)输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植 回肠代输尿管等回肠代输尿管等 输尿管损伤输尿管损伤 晚期处理原则晚期处理原则 1)输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形 2)尿瘘：发生后尿瘘：发生后3个月，手
15、术修复个月，手术修复 3)输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘，输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘，1-2月后再修复月后再修复 4)输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染，输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染，对侧肾功能正常，可行肾切除对侧肾功能正常，可行肾切除 输尿管损伤输尿管损伤 第三节第三节 膀胱损伤膀胱损伤 前前 言言 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一 般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱 壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱 镜检查和
16、腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不 断提高，目前医源性损伤很少见。断提高，目前医源性损伤很少见。膀胱损伤膀胱损伤 膀胱损伤膀胱损伤 病因与病理病因与病理 膀膀 胱胱 损损 伤伤 开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 腹膜外型腹膜外型 腹膜内型腹膜内型 膀胱损伤膀胱损伤 1、休克、休克 2、血尿、排尿困难、血尿、排尿困难 3、腹痛、腹痛 4、尿瘘、尿瘘 临床表现临床表现 膀胱损伤膀胱损伤 诊断诊断 1、下腹部、臀部或会阴部外伤史、下腹部、臀部或会阴部外伤史 2、血尿和排尿障碍、血尿和排尿障碍 3、导尿试验：膀胱注水试验、导尿试验：膀胱注水试验 4、X线检查：膀胱造影线检查：膀胱造影 膀胱损伤膀胱损伤 1.休克处理休克处理 2.轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染 3.膀胱破裂：膀胱破裂：闭合性闭合性留置导尿观察；留置导尿观察；出血尿外渗严重则手术治疗出血尿外渗严重则手术治疗 开放性开放性手术手术 4.手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流尿外渗引流 治疗治疗
