1、手外伤诊治及康复手外伤诊治及康复 手的姿势及功能手的姿势及功能 休息位：休息位：半握拳笔状半握拳笔状 腕关节背伸腕关节背伸1015度度 轻度尺偏轻度尺偏，手指半屈曲手指半屈曲 拇指轻度外展拇指轻度外展 临床意义：临床意义：分析手部创伤的基础分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力的位置肌腱修复确定张力的位置 手的功能位手的功能位 握小球或茶杯的姿势握小球或茶杯的姿势 腕背伸腕背伸15-25度度，拇指外展拇指外展，对掌对掌，掌指及指间关节微屈掌指及指间关节微屈 临床意义：临床意义：根据不同需要根据不同需要，很快产生不同动作
2、很快产生不同动作 （张手张手、握拳等握拳等），是手部各种组织是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据创伤外固定包扎的依据 手的功能：手的功能：按压按压、捏夹捏夹、握持握持 手外伤手外伤 手部创口手部创口部位、性质、程度、缺损部位、性质、程度、缺损 血管损伤血管损伤血循环血循环断指（掌、腕）再植断指（掌、腕）再植 神经损伤神经损伤感觉、运动感觉、运动 肌腱损伤肌腱损伤屈、伸指肌腱屈、伸指肌腱运动运动 骨关节损伤骨关节损伤骨折骨折X线平片线平片 手外伤的检查与诊断手外伤的检查与诊断 屈肌腱检查方法 关注血运及感觉 动脉损伤漏诊率最高！神经损伤：病人偶能提示医生，但过度的伤口疼痛有时会掩盖病情，也容易忽
3、略！所以查体很重要！（触觉迟钝或消失）手外伤的处理原则手外伤的处理原则 早期处理的一般原则早期处理的一般原则 正确的急救处理正确的急救处理止血、包扎止血、包扎 早期彻底清创（止血带下）早期彻底清创（止血带下）正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤 早期闭合伤口早期闭合伤口 直接缝合、直接缝合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、皮瓣（带蒂、游离皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）吻合血管）正确的术后处理：正确的术后处理：功能位、血循环、抗感染、拆线等功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理 急诊止血方法 局部加压止血不是万能 气压止血带止血最安全
4、最规范 没有止血带，临时用橡皮筋上臂止血 手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理 手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理 早期准确复位与牢固的固定早期准确复位与牢固的固定 解剖复位解剖复位 早期闭合伤口、防感染早期闭合伤口、防感染 早期功能锻炼早期功能锻炼 以恢复全手的灵活的功能以恢复全手的灵活的功能 腕舟骨骨折腕舟骨骨折 Herbert螺钉螺钉 第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折 第一掌指基底部骨折脱位（第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）骨折）第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位 （Bennett骨折）的治疗骨折）的治疗 掌指骨骨折掌指骨骨折 末节指骨骨折末节指骨骨折
5、 手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）PoacherPoacher拇拇 肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理 屈肌腱分区及临床意义屈肌腱分区及临床意义 区：区：手指中节手指中节（拇指近节拇指近节）中点中点 到肌腱止点到肌腱止点（只一条肌腱只一条肌腱）区：区：远侧掌横纹到手指中节中点远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内肌腱位于纤维鞘管内，难处理难处理，效果稍差效果稍差）区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹 区：区：腕管区腕管区（9条肌腱及正中神经条肌腱及正中神经）区：区：肌腱起始处至腕管前肌腱起始处至腕管前 （前臂区前臂区）肌腱部分
6、损伤容易漏诊 Mallet 指指 Boutonniere 指指 伸肌腱损伤伸肌腱损伤 肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法 双十字双十字 Kessler Kleinert Tsuge（套圈（套圈）鱼口状鱼口状 肌腱缝合松紧度怎么把握？建议：缝合时刚好对合、缝好后接口平滑 神经损伤的处理神经损伤的处理 手部的感觉神经支配手部的感觉神经支配 正中神经：正中神经：手掌桡侧三个半手指手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 尺神经：尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）尺侧一个半（二个半）手指）神经修复方法神经修复方法 手部皮肤缺损的处理
7、手部皮肤缺损的处理 手部皮肤的特点手部皮肤的特点 手掌皮肤手掌皮肤 坚韧坚韧，弹性差弹性差，皮肤不易滑动皮肤不易滑动 有利于握有利于握、提等功能提等功能 痛觉痛觉、实体觉强实体觉强 手背皮肤手背皮肤 柔软柔软，松驰松驰，有弹性有弹性 有利握拳有利握拳，易撕脱易撕脱 指端皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理 有肌腱骨质外露时有肌腱骨质外露时 不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复 创面修复原则 1.能换药自愈者，不必追求缩短治疗时间而选择植皮或者皮瓣手术 2.掌侧创面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。（跨关节创面植皮吗？）3.皮瓣能重建感觉者，不要省事！4.能择期手术，不考虑急诊。5.
8、小儿创面自我修复能力强，尽量不手术。何时需要二期关闭伤口何时需要二期关闭伤口 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 人或动物的咬伤人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创创面污染严重，需要多次清创 电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤 创面治疗的不同观念 1.创面环境 干性 vs 微湿（油纱、美宝、生长因子）2.创面清创程度 痂下愈合 vs 积极清创 彻底清创 vs 逐步清创 3.外用抗生素 不用 vs 用（百多邦、多粘菌素、注射用抗生素粉）断肢、断指怎么办 有技术，接！无技术，让病人去专科！1.不要盲目残端修整，因为 没有了,才知道什么叫没有了唐山大地震 2.接了，认真对待术后治疗
9、，不轻易让它坏死。显微外科手术护理显微外科手术护理(一一)术后安排患者在一个舒适、安静、空气新鲜的禁烟 病房休息。（二）最好以全身加温为主，室温要求保持在2025之 间，条件不允许时，可用60W侧照灯作局部持续照 射，照射距离一般为30-40cm之间。（三）抬高患肢，指导练习术后体位及患者进行床上大、小 便练习。（四）术后易发生的并发症是血容量不足，手术局部表现为 血循环危象，全身表现为烦躁、尿少、脉压变窄。(五五)局部观察五项指标：色泽、温度、毛细血管回充盈试 验、张力、小切口出血或皮瓣皮缘渗血情况。显微外科手术护理显微外科手术护理 病员经一周的卧床休息与治疗，已度过了血管危象的危险期，术后
10、的特殊治疗大致已告一段落，此时可让病员在床上作幅度较大的活动，为了安全，先让病员在室内活动，待体力基本恢复时，才允许外出。在冬季，因室内外温差较大，为预防寒冷及血管痉挛，注意保暖。10天后逐渐外出但仍要注意保暖。血管危象的观察 动脉静脉危象观察鉴别表 皮色 皮温 张力 小切口出血 毛细血管反应 动脉危象 苍白 低 低 少或不出 快 静脉危象 暗紫 低 高 多呈暗紫色 慢 静脉危象 手功能康复手功能康复 手指总主动活动度、肌力及感觉康复 指骨骨折康复治疗 1.固定期:术后第2天开始健指主动活动.若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系,则可以主动活动;若有牵连,则以被动活动为主.2.外固定去除后:重点
11、是指间关节屈伸练习.肌腱修复术后 肌腱损伤修复后最主要的功能障碍是疤痕粘连造成肌腱活动度受限。正常肌腱活动度即肌腱上下滑移范围在腕部约为各伸指肌腱5厘米，指屈肌腱6厘米，拇屈肌腱5厘米。周围神经修复术后 康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症 2.瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;3.被动关节运动范围训练时,应防止过牵;选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.治疗方案 周围神经修复术后 康复目的:主要是教会患者自我保护及代偿能力.1.经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症 2.瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩;3.被动关节运动范围训练时,应防止过牵;选择保护性夹板,预防姿势性挛缩.正中神经损伤康复 低位正中神经麻痹的动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩。尺神经损伤的康复处理 佩带MP关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。桡神经损伤的康复处理 使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。一例不全断腕患者的康复结局 谢谢 谢谢
