1、患者早期评估与血管通路工具的选择患者早期评估与血管通路工具的选择 静脉治疗 被动输液 主动输液 血管通路工具选择 主要主要内容内容 静脉治疗概况静脉治疗概况 静脉治疗：指将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法 90%的住院病人都进行血管通路治疗 85%护士 75%工作时间用于静脉输液工作 临床护士每天进行大临床护士每天进行大量的静脉输液工作量的静脉输液工作 病人风险病人风险 医务工作者风险医务工作者风险 医疗机构风险医疗机构风险 静脉治疗的风险静脉治疗的风险 我们一起来关注一组数据 中国每天每家医院至少发生1起用药错误 因护士疏忽，没把封管液放在规定位置，而将使用过
2、的封管液重复用于病人，广州大良医院承诺承担病人半年的病毒检查，并与赔偿。中国，2012,5月24日 美国估计每年有9.8万人死于用药差错为主的医疗差错（用药错误、时间、计量等）因不同计量的肝素包装相同，人为过敏致2个早产儿死亡。输液风险输液风险 导管断裂 或破损 血管损伤 药液浪费、药效影响 药物反应 并发症 医疗差错 病人风险病人风险 医护人员风险医护人员风险 医疗机构风险医疗机构风险 针刺伤、锐器伤针刺伤、锐器伤 形象形象 生物性（药物配置）生物性（药物配置）心理性（压力）心理性（压力）法律后果：医疗差错法律后果：医疗差错 物理性（腰肌劳损）物理性（腰肌劳损）造成职业发展影响，吊造成职业发
3、展影响，吊 销执照销执照 输液风险输液风险 严重药品不良反应报告的给药途径以静脉为主，占73.4%。2011健康报 故输液是极其复杂且带有风险的 输液安全吗？输液安全吗？能不执行输液吗？能不执行输液吗？科学进步，医学发展 工具多样化 技术多元化 交流国际化 发展专业化 理念安全化 管理信息化 输液目的输液目的 液液体体管管理理 营营养养支支持持 疼疼痛痛管管理理 抗抗生生素素治治疗疗 急急救救护护理理 家家庭庭护护理理 静脉输液最常见并发症 静脉炎静脉炎 药物外渗和渗出（发生率药物外渗和渗出（发生率0.10.1-6%6%）化学性外渗化学性外渗 非化学性外渗非化学性外渗 -血管活性药血管活性药
4、-造影剂造影剂 -高浓度电解质高浓度电解质 80.33%护士在工作中遇到化疗刺激药物外渗情况：对不典型外渗判断肯定率低于60%护士防止非药物刺激性药物外渗之色的认知调查护理学杂志-外科版.2011,26卷第8期 血管保护是重中之重血管保护是重中之重 早期评估“On admission，the patient will have a vascular access plan That meet his（her）needs。The plan will be re-evaluated at regular intervals or as patient condition changes.”从治疗伊
5、始，就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求，而且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和必要的调整 Barton&Dandk.“Improving patientoutcome thru CQI vascular Access planning.J N rsg Qual care 1998 13（2）77-85”入院时，评估病人使用最合适的血管装置是很重要的。被动输液VS主动输液 初期 治疗中 晚期 试图用外周留置针来解决所有问题 重复地植入外重复地植入外周留置针周留置针 在耗尽所有血管后，不得不选择中心静脉通路（PICC,Port）优先考虑末端血管 耗尽所有可用血管
6、 被动输液治疗模式 治疗中断 费时费力，甚至不能完成 中心静脉 给药延误 重复穿刺，丧失外周 穿刺机会 引发 严重并发症 被动输液 被动输液的后果被动输液的后果 外周留置针穿刺成本 美国统计：各种材料：12.11美元+人工成本=32美元 时间：199520min 201015min 疑难病例可达45min 1010条留置针等于条留置针等于1 1条条PICCPICC成本成本 在治疗一开始 就对病人进行血管评估 根据评估结果 使用一种通路完成治疗 治疗过程中 定期评估患者血管状况 主动输液治疗模式主动输液治疗模式 评估依据评估依据 药物PH值和渗透压 治疗周期长度 病人诊断 病人相关情况 便于早期
7、、顺利地进行治疗 提高病人 满意度 提高病人 治疗效果 降低并发症的 发生而节约资金 最大限度 保护血管 降低并发 症发生率 主动输液 主动输液治疗后果主动输液治疗后果 被动选择 应用状况参差不齐 输液工具多样化 药物外渗发生率高，后果严重 国内血管通路的现状国内血管通路的现状 轻者出现局部红斑、肿胀、皮轻者出现局部红斑、肿胀、皮下硬解，轻中度疼痛，重下硬解，轻中度疼痛，重者出现组织坏死、溃疡、者出现组织坏死、溃疡、甚至植皮、手术甚至植皮、手术 主动输液治疗 美国护理杂志2001年的一次调查：当您的病人需住院一次以上静脉治疗时，您是否会在病人住院3天内作出评估，并为患者向医生提出血管通路建议？
8、77%回答：他们没有常规的静脉状况评估，也不做导管的选择建议。静脉输液治疗概述 血管通路工具选择 患者早期评估 Infusion Nursing Standards of Practice 2011 INS指南,2011 Therapies not appropriate for short peripheral catheters include:不适宜用外周留置针进行的治疗 Continuous vesicant therapy 持续的发泡剂注射 Parenteral nutrition 肠外营养 Infusates with pH9 pH9的药物 Infusates with osmol
9、arity 600mosm/L 渗透压大于600 血管通路的选择血管通路的选择 护理人员应当与医师、药剂师一同根据治疗方案来未患者选择最为理想的输液工具。评估-通路工具选择 临床医护应基于以下原因为患者选择合适的输液工具。Prescribed thera treatment regine 治疗方案 Length of treatment-duration of dwell 治疗周期 Vascular integrity 血管条件 Patient preference-resources available to care for the device.病人偏好及后期护理因素 2011 INS
10、输液工具多样化 头皮钢针 静脉留置针 中长静脉导管 CVC PICC 输液港 满足不同治疗需求减轻患者痛苦 常见输液工具 正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始 合理选择输液工具的原则 满足输液治疗需要 穿刺次数最少 留置时间最长 对病人损伤最小 风险最小 INS 标准：在满足治疗方案的前提下，选择管径最细，长度最短的导管标准：在满足治疗方案的前提下，选择管径最细，长度最短的导管 治疗的需求治疗的需求 加 入 溶 液加 入 溶 液 的类型的类型 渗透压渗透压？PHPH值值 流率流率 治疗的需求治疗的需求 黏稠度黏稠度 治疗期治疗期 短或长的疗程短或长的疗程 静脉保存的必要
11、静脉保存的必要 及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择 常见输液工具 如何选用？适用范围？如何选用？适用范围？有无禁忌症有无禁忌症 输液工具 头皮钢针 宜用于短期或单剂量的给药，腐蚀性药物不宜使用 2011版INS 适用范围适用范围 静脉输注刺激性小的溶液或药物 输液量 9或 5的药物 渗透压大于600mosm/L的液体 发泡性及腐蚀性药物输注静脉炎、外渗 输液工具 CVC 又叫非隧道式中心静脉，末端开口于腔静脉 适用范围适用范围 用于任何性质的药物输注 危重病人的监护与抢救 监测中心静脉压（CVP）外周静脉穿刺困难者 医生操作 输液工具 CVC 缺点缺点 操作复杂 穿刺并发症：气胸、大血管穿孔
12、 感染发生率高 保留时间短 不用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）输液工具 CVC 不宜穿刺不宜穿刺 乳癌根治术或腋下淋巴结清扫术的患侧 有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管 安装起搏器侧不宜置管 输液工具 PICC 又叫经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）导管末端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天1年）护士操作 输液工具 PICC 适用范围适用范围 用于任何性质的药物输注 需长期反复静脉输液、输血、血制品的患者 多种药物联合静脉治疗 PICC与CVC的比较 PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功
13、率高 外周置管 感染率低（26%）短期留置 急重症、大手术、短期留置 PICC 的优势 降低颈、胸部插管的严重并发症：气胸 减少反复穿刺的痛苦和不适 感染率低（3%）保留外周静脉，作为远期静脉治疗的血管通路 由护士操作 输液工具 输液港 是一种完全植入体内的静脉输液装置，主要由共穿刺的注射座和静脉导管2部分组成。输液港 优势优势 完全置入体内，感染率低 提供长期可靠的中心静脉通道 减少反复穿刺、每周的换药、冲管 真正提高病人的生活质量 输液港 劣势劣势 是费用最高的静脉输液装置 需通过外科手术置入 输液港功能发生异常是，纠正手段更复杂、困难 拆除同样需要再手术 每次穿刺时患者有轻的痛感 输液港 适用范围适用范围 需长期反复静脉输注药物的患者 可进行输血、采血标本、输注胃肠外营养、化疗药物等
