1、 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南指南 （修订版）（修订版）咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义 特异性咳嗽特异性咳嗽：咳嗽伴有能够提升特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽为这些诊断明确的疾病症状之一。非特异性咳嗽非特异性咳嗽：咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线片未见明显异常的慢性咳嗽。特异性咳嗽特异性咳嗽 咳嗽伴呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提升胸内气道病变，如支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（如气管支气管软化）等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提升严重肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指者往往提示严重肺
2、部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 年龄特征年龄特征 引起儿童慢性咳嗽的常见病因引起儿童慢性咳嗽的常见病因 咳嗽变异性哮喘（CVA）（41.95%），上气道咳嗽综合征（UACS）（24.71%），呼吸道感染后咳嗽（PIC）（21.73%），胃食管反流性咳嗽（GERC），心因性咳嗽，其他原因引起的慢性咳嗽（EB，AC，药物诱发性咳嗽，耳源性咳嗽），多病因的慢性咳嗽（8.54%，UACS+CVA占50.13%，PIC+UACS占26.10%）。临床特征和诊
3、断线索 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）：学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。持续咳嗽4周，多为干咳，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染征象或经较长时间抗感染治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提升气道高反应性；有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。临床特征和诊断线索 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（UACS）：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均能引起慢性咳嗽。持续咳嗽4周，伴白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎
4、），咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；鼻咽喉镜检查货头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。临床特征和诊断线索 感染后咳嗽感染后咳嗽（PIC）：引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因。近期有明确的呼吸道感染病史；咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应；咳嗽通常有自限性，
5、如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。临床特征和诊断线索 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽（GERC）：24小时食管下端PH值检测是诊断GERC的金标准。阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；24小时食管下端PH值检测呈阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。临床特征和诊断线索 心因性咳嗽心因性咳嗽：常见于学龄期和青春期的儿童，应在除外多发性抽动症，并经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断。年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；除外其他原因引起的慢性咳嗽。临床特征和诊断
6、线索 非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）刺激性咳嗽持续4周；胸部X线片正常；肺通气功能正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数3%；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。临床特征和诊断线索 过敏性（变应性）咳嗽（过敏性（变应性）咳嗽（AC）：）：具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等。咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高；除外其他原
7、因引起的慢性咳嗽。临床特征和诊断线索 药物诱发性咳嗽药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等，肾上腺素受体阻断剂如心得安等，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3至7天咳嗽明显减轻乃至消失。耳源性咳嗽耳源性咳嗽：24%具有迷走神经耳支。临床特征和诊断线索 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因：1.先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，如先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化或狭窄、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵膈肿瘤等。2.异物吸入异物吸入：是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现
8、为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。3.特定病原体引起的呼吸道感染特定病原体引起的呼吸道感染 4.迁移性细菌性支气管炎（迁移性细菌性支气管炎（PBB）临床特征和诊断线索 迁移性细菌性支气管炎（迁移性细菌性支气管炎（PBB）湿性咳嗽持续4周；胸部高分辨率CT片可见支气管壁增厚或疑似支气管扩张，但很少有肺过度通气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌培养阳性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。诊断及鉴别诊断流程诊断及鉴别诊断流程 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病 应重视年龄对儿童慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在2
9、4H内的好发时相 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断治疗。儿童慢性咳嗽的治疗 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗。病因不明者，可进行经验性对症治疗；如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估，强调治疗后随访和再评估的重要性。对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。常见病因的治疗原则 CVA治疗：可予以口服2受体激动剂（丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊断性治疗1-2周，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者
10、联合治疗，疗程至少8周。常见病因的治疗原则 UACS治疗：过敏性鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。增殖体肥大：轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗。常见病因的治疗原则 PIC治疗：通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。GERC治疗 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效。常见病因的治疗原则 NAEB治疗：支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效。AC治疗：主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。药物诱发的咳嗽：停药观察 常见病因的治疗原则 心因性咳嗽：可给予心理疗法 PBB治疗：予以抗菌药物，可有效选择阿莫西林克拉维酸钾制剂或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需2至4周。谢谢谢谢
