1、正常分娩正常分娩 normal labor 湘雅医院妇产科湘雅医院妇产科 曹兰琴曹兰琴 概述概述 分娩分娩（delivery）：）：妊娠满妊娠满28周周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。全部从母体娩出的过程。早产早产 (premature delivery):孕孕28周周366周周 足月产足月产(term delivery):孕孕37周周416周周 过期产过期产(postterm delivery):42周周 第一节第一节 分娩动因分娩动因 机械性理论机械性理论 内分泌控制理论内分泌控制理论 孕妇方面：孕妇方面：前列腺素（前列腺素（pro
2、staglandin,PGprostaglandin,PG）缩宫素（缩宫素（oxytocinoxytocin）与缩宫素受体（）与缩宫素受体（oxytocin receptoroxytocin receptor）雌激素（雌激素（E E）与孕激素（）与孕激素（P P）内皮素（内皮素（ETET）胎儿方面胎儿方面:胎儿下丘脑胎儿下丘脑垂体垂体肾上腺轴肾上腺轴 胎盘、羊膜、蜕膜胎盘、羊膜、蜕膜 神经介质理论神经介质理论 交感神经交感神经 乙酰胆碱乙酰胆碱 一、子宫的功能性改变一、子宫的功能性改变（一）妊娠子宫功能变化（一）妊娠子宫功能变化 1.妊娠期阶段：子宫平滑肌呈静息状态，对催产素无反妊娠期阶段：子
3、宫平滑肌呈静息状态，对催产素无反 应，子宫肌肉不收缩，宫颈结构稳定；应，子宫肌肉不收缩，宫颈结构稳定；2.临产前阶段：子宫肌与宫颈的结构、功能发生变化，临产前阶段：子宫肌与宫颈的结构、功能发生变化，子宫肌对催产素有反应，宫颈软化，子宫下段形成；子宫肌对催产素有反应，宫颈软化，子宫下段形成；3.分娩阶段：子宫肌肉规律性收缩，宫颈管消失，宫颈分娩阶段：子宫肌肉规律性收缩，宫颈管消失，宫颈口扩张，胎儿娩出；口扩张，胎儿娩出；4.分娩后阶段：产褥期子宫的变化。分娩后阶段：产褥期子宫的变化。（二）子宫功能性改变的生理变化（二）子宫功能性改变的生理变化 1.子宫肌细胞间隙连接增多：子宫肌细胞间隙连接增多：
4、间隙连接蛋白的增多是子宫肌发生协调收缩的间隙连接蛋白的增多是子宫肌发生协调收缩的必要条件。必要条件。2.子宫肌细胞内钙离子增加：子宫肌细胞内钙离子增加：钙离子为肌细胞收缩提供能量。钙离子为肌细胞收缩提供能量。3.母体的内分泌调节：母体的内分泌调节：前列腺素、雌激素、孕激素、缩宫素、内皮素等。前列腺素、雌激素、孕激素、缩宫素、内皮素等。4.子宫下段形成及宫颈软化：子宫下段形成及宫颈软化：二、胎儿成熟后的内分泌调节二、胎儿成熟后的内分泌调节 可能机制：可能机制：下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴建立；肾上腺轴建立；ACTH刺激肾上腺合成雄激素，经胎盘芳香化酶作用转化为刺激肾上腺合成雄激素，经胎盘芳香
5、化酶作用转化为 雌激素，大部分进入母血循环：雌激素，大部分进入母血循环：（1）增加催产素受体和间隙连接蛋白合成）增加催产素受体和间隙连接蛋白合成（2）刺激合成与释放前列腺素，促进宫缩及宫颈软化）刺激合成与释放前列腺素，促进宫缩及宫颈软化（3）使钙离子内流，促进宫缩）使钙离子内流，促进宫缩 分娩前，母血孕酮水平下降，孕酮维持子宫稳定状态失衡。分娩前，母血孕酮水平下降，孕酮维持子宫稳定状态失衡。第二节第二节 决定分娩的四因素决定分娩的四因素 产力、产道及胎儿产力、产道及胎儿 正常分娩正常分娩 上述各因素均正常并能上述各因素均正常并能相互适应，胎儿才能顺利经阴道自相互适应，胎儿才能顺利经阴道自然娩出
6、然娩出 一、产力一、产力 将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量将胎儿及其附属物从子宫腔内逼出的力量 子宫收缩力子宫收缩力 宫缩宫缩 腹壁肌及膈肌收缩力腹壁肌及膈肌收缩力 腹压腹压 肛提肌收缩力肛提肌收缩力 是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程 作用：作用：宫颈管缩短消失宫颈管缩短消失 宫口扩张宫口扩张 胎先露部下降胎先露部下降 胎儿胎盘娩出胎儿胎盘娩出 特点：特点：节律性节律性 对称性和极性对称性和极性 缩复作用缩复作用 （一）子宫收缩力（一）子宫收缩力 1、节律性：是临产的重要标志，有阵痛之称是临产的重要标志，有阵痛之称 每次阵缩由弱渐强（进行期）每次阵缩
7、由弱渐强（进行期）极期极期由强渐弱（退行由强渐弱（退行期）期）间歇期间歇期 临产开始时，宫缩持续时间短（临产开始时，宫缩持续时间短（3030秒），间歇时间长秒），间歇时间长（5 5-6 6分钟）；宫口开全时，持续时间达分钟）；宫口开全时，持续时间达6060秒，间歇秒，间歇1 1-2 2分钟分钟 随产程进展，宫缩强度也增加，宫腔压力升高随产程进展，宫缩强度也增加，宫腔压力升高 宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量，胎，胎盘绒毛间隙血流量盘绒毛间隙血流量；间歇期子宫血流及绒毛间隙血流；间歇期子宫血流及绒毛间隙血流恢复恢复对胎儿有利。对胎儿有利。节节
8、律律 性性 2 2、对称性：、对称性：如图如图 正常宫缩起自两侧宫角，正常宫缩起自两侧宫角，向宫底中线集中，左右向宫底中线集中，左右 对称，再向子宫下段扩对称，再向子宫下段扩 散散 3 3、极性：、极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力 的强度几乎是子宫下段的的强度几乎是子宫下段的2 2倍。倍。4 4、缩复作用：、缩复作用：每当子宫收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复每当子宫收缩时，肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。它能使宫腔容积到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。
9、它能使宫腔容积缩小、宫颈管消失、宫口扩张、先露下降。缩小、宫颈管消失、宫口扩张、先露下降。是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。宫口开全后，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及宫口开全后，前羊水囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作。产妇主动屏气，腹直肠，反射性地引起排便动作。产妇主动屏气，腹壁肌及膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。壁肌及膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。在第三产程可使胎盘娩出。在第三产程可使胎盘娩出。（二）腹壁肌和膈肌收缩力腹壁肌和膈肌收缩力 协助胎先露在盆腔内进行内旋转协助胎先露在盆腔内进行内旋转 协助胎头仰伸及娩出协助胎头仰伸及
10、娩出 协助胎盘娩出协助胎盘娩出（三）肛提肌收缩力 产道是胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道。二、产道二、产道 （一）骨产道（一）骨产道：即真骨盆，在分娩过程中无变化，可分为三个平面。前后径前后径 11.5cm 横径横径 10cm 中骨盆平面 mid plane of pelvis 是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。（二）软产道 1 1、子宫下段的形成、子宫下段的形成 由非孕时长约由非孕时长约1cm1cm的子宫峡部形成的子宫峡部形成 临产后规律宫缩使其拉长达临产后规律宫缩使其拉长达7 7-10cm10cm 生理性缩复环（生理性缩复环（physiologic retraction
11、 ringphysiologic retraction ring）：）：由于肌纤维的缩复作用，上段肌壁越来越厚，下段由于肌纤维的缩复作用，上段肌壁越来越厚，下段越来越薄，在子宫内面形成一环状隆起越来越薄，在子宫内面形成一环状隆起 正常情况下，此环在腹部见不到正常情况下，此环在腹部见不到 2、宫颈管的变化、宫颈管的变化 （1 1）宫颈管消失（）宫颈管消失（effacement of cervixeffacement of cervix）：）：临产前宫颈管长临产前宫颈管长23cm23cm，初产妇较经产妇长，初产妇较经产妇长 临产后，规律宫缩及胎先露部支撑，致使宫颈内口临产后，规律宫缩及胎先露部支撑
12、，致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉，宫颈管形如漏斗形，逐渐水平的肌纤维向上牵拉，宫颈管形如漏斗形，逐渐缩短直至消失缩短直至消失 初产妇：颈管先消失，宫口再扩张初产妇：颈管先消失，宫口再扩张 经产妇：两者同时进行经产妇：两者同时进行 （2）宫口扩张（）宫口扩张（dilatation of cervix）:临产前，初产妇宫颈外口容一指尖，经产妇容一指临产前，初产妇宫颈外口容一指尖，经产妇容一指 临产后，子宫收缩及缩复作用临产后，子宫收缩及缩复作用宫口扩张；前羊水囊宫口扩张；前羊水囊及羊水滞留宫颈管中及羊水滞留宫颈管中协助扩张宫口协助扩张宫口 胎膜在宫口近开全时破裂胎膜在宫口近开全时破裂 宫口开全（
13、宫口开全（10cm），足月胎儿才能娩出），足月胎儿才能娩出 3、骨盆底、阴道及会阴的变化、骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道皱襞展平阴道皱襞展平腔道加宽腔道加宽 肛提肌纤维拉长肛提肌纤维拉长会阴体变薄会阴体变薄 5cm4mm 分娩时，会阴体虽能承受一定压力，但如果保护不分娩时，会阴体虽能承受一定压力，但如果保护不当，易造成会阴裂伤当，易造成会阴裂伤 胎儿能否顺利通过产道，取决于胎儿大胎儿能否顺利通过产道，取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。小、胎位及有无畸形。1、胎头颅骨、胎头径线、胎头颅骨、胎头径线 2、胎位、胎位 纵产式、横产式纵产式、横产式 3、胎儿畸形、胎儿畸形 三、胎儿三、胎儿 第三节第三节
14、 先兆临产及临产的诊断先兆临产及临产的诊断 （一）先兆临产 （threatened labor）：）：出现预示不久出现预示不久即将临产的症状即将临产的症状 1、假临产假临产（false labor）：特点：宫缩持续时间短，）：特点：宫缩持续时间短，间歇时间长；宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间歇时间长；宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；镇静药能抑制。间出现，清晨消失；镇静药能抑制。2、胎儿下降感胎儿下降感（lightening）：又称轻松感，由于胎先）：又称轻松感，由于胎先露进入骨盆入口，宫底下降。露进入骨盆入口，宫底下降。3、见红见红（show）：临产前）：临产前2448小时
15、内出现，分娩即小时内出现，分娩即将开始较可靠的征象，阴道流血不多，应与前置胎盘，将开始较可靠的征象，阴道流血不多，应与前置胎盘，胎盘早剥鉴别。胎盘早剥鉴别。（二）（二）临产的诊断：临产的诊断：1 1、规则且逐渐增强的宫缩、规则且逐渐增强的宫缩 2 2、进行性宫颈管消失、进行性宫颈管消失 3 3、宫口扩张、宫口扩张 4 4、胎先露部下降、胎先露部下降 5 5、镇静药不能抑制、镇静药不能抑制 为了确定是否临产，除需观察宫缩情况，必要时行阴道检查了为了确定是否临产，除需观察宫缩情况，必要时行阴道检查了 解宫颈成熟度。解宫颈成熟度。（三）总产程及产程分期（三）总产程及产程分期 总产程总产程（total
16、 stage of labor）：即分娩全过程，是从开）：即分娩全过程，是从开始出现规律宫缩始出现规律宫缩胎儿胎盘娩出。胎儿胎盘娩出。第一产程第一产程（first stage of labor）:又称又称宫颈扩张期宫颈扩张期 临产临产宫口开全（宫口开全（10cm），初产妇：），初产妇：1112小时，经产小时，经产妇：妇：6-8小时；小时；第二产程第二产程（second stage of labor）:又称又称胎儿娩出期胎儿娩出期 宫口开全宫口开全胎儿娩出，初产妇胎儿娩出，初产妇12小时，经产妇：数分钟，小时，经产妇：数分钟，应应1小时；小时；第三产程第三产程（third stage of labor）:又称又称胎盘娩出期胎盘娩出期 胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出，约胎盘娩出，约5-15分钟，应分钟，应30分钟。分钟。第四节第四节 第一产程的临床经过及处理第一产程的临床经过及处理 （一）临床表现一）临床表现 1 1、规律宫缩、规律宫缩 2 2、宫口扩张、宫口扩张：是临产后规律宫缩的结果：是临产后规律宫缩的结果 通过肛诊或阴道检查确定通过肛诊或阴道检查确定 扩张规律：潜伏期慢，活跃期加快扩张规律
