1、 第一节 概 论 定义和特点：定义和特点：l 泌尿、男生殖系统感染是指致病菌在泌尿、男 生殖系统 内繁殖而引起的炎症 l 致病菌大多为革兰阴性杆菌致病菌大多为革兰阴性杆菌 l 在解剖上尿道与生殖系统有共同通道或相邻近并与外 界相通，两者可相互传播或同时引起感染 l 泌尿感染又称尿路感染，分上尿路感染与下尿路感染泌尿感染又称尿路感染，分上尿路感染与下尿路感染 l 尿路感染的发病率很高,而下尿路及生殖系统更高 病原微生物病原微生物 l病原微生物病原微生物是引起感染的重要条件 l最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占 60%80%。球菌感染日渐增多，耐甲
2、氧西林葡萄 球菌感染成为临床治疗的难题 l还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒等 发发 病病 机机 制制 l抑制平衡作用抑制平衡作用 正常机体的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌等，称为正常菌群,正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用 l细菌的毒力细菌的毒力 如带有K抗原的 大肠杆菌毒力强 l细菌的菌毛细菌的菌毛 菌毛产生粘附素能与尿路上皮细胞受体结合，细菌即粘附于尿路粘膜，侵袭尿路上皮而引起感染 l尿路上皮细胞分泌功能尿路上皮细胞分泌功能 分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制细菌和调节粘附结合力的作用 l其它其它 可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素
3、等相关 发发 病病 机机 制制 泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染 诱发因素诱发因素 1、梗阻因素梗阻因素 先天性泌尿生殖系统异常、结石、肿瘤、狭窄等，引起尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力 2、机体抗病能力减弱机体抗病能力减弱 糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等 3、医源性因素医源性因素 留置导尿管、造瘘管、尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等 4、其它其它 女性尿道较短，容易招致上
4、行感染，经期、更年期、性交时更易发生。妊娠时由于内分泌与机械性原因使输尿管口松驰扩张，尿液排出滞缓，容易上行感染 感染途径感染途径 l上行感染上行感染 致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播 散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染，致病菌多为大肠杆菌 l血行感染血行感染 在机体免疫功能低下或某些因素促发下，细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，致病菌多为金黄色葡萄球菌 l淋巴感染淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，少见 l直接感染直接感染 由于邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿等，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等 诊断方法诊断方法 急性感染一般都有比较典型
5、的临床表现，诊断中必须注意 寻找病灶及其病理基础，对病原和病变程度要有准确的估计，采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节 l 尿标的采集尿标的采集(1)分段收集尿液分段收集尿液，一般采用中段尿；(2)导尿导尿 常用于女性患者；(3)耻骨上膀胱穿刺耻骨上膀胱穿刺：此法留取的尿标本最 为可靠 尿标本采集后应在尿标本采集后应在2小时内处理，避免污染和杂菌生长小时内处理，避免污染和杂菌生长 l 尿液镜检尿液镜检 一般应立即进行涂片检查，检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的无菌脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的存在存在 l 细菌培养和菌落计数
6、细菌培养和菌落计数 如菌落计数含105/ml应认为有感染，少于104/ml可能为污染，104105/ml之间为可疑，应重复培养 l 泌尿系感染的定位检查泌尿系感染的定位检查 泌尿系感染有上、下尿路感染之分，两者的治疗与预防均不同 区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等 影影 像像 学学 检检 查查 包括尿路平片及排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影结合尿动力学、CT、放射性核素检查和B型超声检查等 l 明确有无畸形 l 明确有无梗阻性病变 l是否合并结石、肿瘤等 l尿动力学改变情况 l了解双肾功能情况并判断分肾功能 l有无输尿管返流 l监测残余尿及肾盂膀胱的
7、排空时间 治疗原则治疗原则 l 明确感染的性质明确感染的性质 必须明确其性质和病原菌，有针对性有针对性地用药地用药 l 鉴别上尿路感染还是下尿路感染鉴别上尿路感染还是下尿路感染 前者症状重，预后差，前者症状重，预后差，易复发；后者症状轻，预后佳，少复发易复发；后者症状轻，预后佳，少复发 l 明确血行感染还是上行感染明确血行感染还是上行感染 血行感染发病急剧，全身血行感染发病急剧，全身症状重，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行症状重，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物 l 查明泌尿系有
8、无梗阻因素查明泌尿系有无梗阻因素 梗阻常为尿路感染的诱因梗阻常为尿路感染的诱因，感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，亦易复发 l 检查有无泌尿系感染的诱发因素检查有无泌尿系感染的诱发因素 l 测定尿液测定尿液pH 若为酸性，宜用碱性药物，反之尿液为 碱性，则宜用酸性药物 l抗菌药物的正确使用抗菌药物的正确使用 治疗泌尿系感染的目的，是要达 到尿液无菌。抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后尿细菌培养转阴后2周。同时应用二种或二种以上的抗菌药周。同时应用二种或二种以上的抗菌药 物物 l l抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则 敏感、
9、联合、长期、高浓度敏感、联合、长期、高浓度 第二节第二节 上尿路感染上尿路感染 一、一、急性肾盂炎急性肾盂炎(acute pyelonephritis)急性肾盂炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。急性肾盂炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。多为上行感染，多为上行感染，或由血行感染播散到肾。女性的发病率女性的发病率 高于男性数倍，女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老高于男性数倍，女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老 年更易发生。年更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情 况可以造成继发性肾盂炎 病病 理理
10、l l急性肾盂炎时肾肿大及水肿，表面散在大小不等的脓 肿，肾盂粘膜充血水肿，散在小出血点 l l早期肾小球多不受影响，病变严重时可肾小管、肾小 球受破坏 l l病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失 l l在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂炎可由病在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂炎可由病 变迁延、反复发作成为慢性变迁延、反复发作成为慢性 临床表现临床表现 发热发热 突然发生寒颤、高热，体温上升突然发生寒颤、高热，体温上升39以上，热型类以上，热型类 似脓毒症，似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续持续1 周左右周左右 腰痛腰痛 肾区
11、压痛、肋脊角叩痛 膀胱刺激症状膀胱刺激症状 有时不明显，寒颤、高热往往在前寒颤、高热往往在前 诊诊 断断 l有典型的临床表现 l尿液检查有白细胞、红细胞蛋白、管型和细菌 l尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显 l上下尿路感染可互相影响，有时不易鉴别别。下尿路感上下尿路感染可互相影响，有时不易鉴别别。下尿路感染以膀胱刺激为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，染以膀胱刺激为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒颤、发热等全身症状很少有寒颤、发热等全身症状 l要注意有无泌尿系梗阻，膀胱输尿管反流等解剖异常 治治 疗疗 全身治疗全身治疗 卧床休息，输液、多
12、饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出 抗菌药物治疗抗菌药物治疗 可选用药物有 磺胺类：复方新诺明（SMZ-TMP）等 喹诺酮类：抗菌谱广、作用强，对衣、支原体亦有效，除不宜用于儿童及孕妇外临床已广泛应用。氧氟沙星等 青霉素类：常用半合成青霉素类，氨苄青霉素等 头孢菌素类：共三代头孢菌素，头孢氨苄、头孢曲松等 氨基糖苷类：庆大霉素等 其他：去甲万古霉素、亚胺培南（泰能）抗菌治疗宜个体化，疗程714日 对症治疗对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、Ca离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）黄酮哌酯（津源灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状 二、肾积脓二、肾积脓(pyonephrosis)l 肾实
13、质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔 l 致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌 l 临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血 l 膀胱镜检 查可见患侧输尿管口喷脓尿。B型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示肾功能减退或丧失 l 治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术或患肾切除术 三、肾皮质多发性脓肿三、肾皮质多发性脓肿 l 肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖 l 小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈 l 致病菌大多为金黄色葡萄球菌，大多数病人由远处炎性病灶经血
14、运播散引起，可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿 l 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约12周 l B型超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断 l若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术，应及时应用抗生素 四、肾周围炎四、肾周围炎(perinephritis)l 肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎或形成脓肿称肾周围脓肿 l 致病菌以金黄色葡萄球及大肠杆菌多见 l 病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致 l 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。l 腹部平
15、片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小。B型超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液 l 治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。脓肿形成，应作穿刺或切开引流 第三节、下尿路感染第三节、下尿路感染 一、急性细菌性膀胱炎一、急性细菌性膀胱炎 l病因 致病菌多数为大肠杆菌 l女性的发病率明显高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常见，如处女膜伞、尿道口处女膜融合；会阴部常有大量细菌存在 l有感染的诱因存在，如性交、导尿，个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染 l男性常继发于其它病变，如急性前列腺炎、良性前
16、列腺增生、包茎、尿道狭窄等 女性尿道外口正常解剖及畸形 正常解剖 处女膜伞 尿道口处女膜融合 病病 理理 l浅表膀胱炎症多见，病变仅累及粘膜、粘膜下层 l粘膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖 l炎症以尿道内口及膀胱三角最明显 l炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹 l若治疗不彻底或有异物，残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性 l可分渗出性、出血性、化脓性三种类型 临床表现临床表现 l发病突然 l尿痛尿频尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜 l急迫性尿失禁，女性常有血尿 l全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热 l女性常与经期、性交有关 l男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎 诊诊 断断 应注意鉴别的疾病应注意鉴别的疾病 男性附睾炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生 女性阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室、处女膜及尿道口畸形、尿道旁腺感染积脓等可能为其原发病 实验室检查 尿液中白细胞增多，也可有红细胞 尿菌落计数、细菌培养及药敏 在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张 尿道有分泌物应作涂片细菌学检查 治治 疗疗 l 多饮水，
