1、急性胸痛的鉴别及处理流程急性胸痛的鉴别及处理流程 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科 阿克苏地区第二人民医院内二科 张培 2011-6 http:/ 急性胸痛概述急性胸痛概述 急性胸痛病因及机制急性胸痛病因及机制 急性胸痛特征急性胸痛特征 急性胸痛检查急性胸痛检查 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 急性胸痛常见危重症的处理原则与流程急性胸痛常见危重症的处理原则与流程 内容提要内容提要 http:/ 概述概述 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的占急诊内科病人的5%20%，三级医院约占，三级医院约占20%30%。在各种胸痛中需要格外
2、关注并迅速判断的是高危在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动的胸痛患者，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等患者脉夹层和张力性气胸等患者。http:/ 美国拟诊美国拟诊ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院500500万例万例/年年 概述概述 3030万万SCDSCD 9090万万AMIAMI 8080-9090万万 UAPUAP 300300万万(4W)(4W)NonNon-cardiac cardiac chest painchest pain 胸痛是常见的临床症状胸痛是常见的临床症状 http:/ 病因病因 内脏缺血内脏缺血
3、炎症性疾病炎症性疾病 肿瘤肿瘤 机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调自主神经功能失调 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病 其他其他 http:/ 内脏缺血内脏缺血 冠心病冠心病 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 肺梗死肺梗死 肺栓塞肺栓塞 脾栓塞脾栓塞 主动脉瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 http:/ 炎症性疾病炎症性疾病 胸壁炎性感染胸壁炎性感染 带状疱疹带状疱疹 皮下蜂窝织炎皮下蜂窝织炎 流行性胸痛和胸壁软组织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎 肋软骨炎肋软骨炎 肋间神经炎肋间神经炎 肩关节周围炎症等肩关节周围炎症等
4、胸腔内脏感染胸腔内脏感染 胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等 腹腔内脏感染腹腔内脏感染 隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等 http:/ 肿瘤的压迫或浸润肿瘤的压迫或浸润 原发性肺癌原发性肺癌 纵隔肿瘤纵隔肿瘤 骨髓瘤骨髓瘤 白血病等白血病等 http:/ 机械压迫和刺激及损伤机械压迫和刺激及损伤 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉瘤侵蚀胸骨 夹层动脉瘤外膜膨胀夹层动脉瘤外膜膨胀 气管、食管内异物的刺激气管、食管内异物的刺激 胸部外伤等胸部外伤等 http:/ 自主神
5、经功能失调自主神经功能失调 过度换气综合征过度换气综合征 贲门痉挛贲门痉挛 心脏神经官能症等心脏神经官能症等 http:/ 风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病 痛风痛风 皮肌炎皮肌炎 硬皮病硬皮病 颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征 肩关节病变肩关节病变 胸肌痛等胸肌痛等 http:/ 其他其他 腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤 胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎 颈、胸椎骨质增生颈、胸椎骨质增生 椎间盘变性后凸椎间盘变性后凸 肋间肌劳损等肋间肌劳损等 http:/ 炎症炎症 外伤外伤 肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的
6、损伤造成的损伤 组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感支配心脏及主动脉的感觉纤维、觉纤维、支配气管、支气管及食支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等隔神经感觉纤维等 胸 痛 发病机制发病机制 刺刺 激激 与即刻疼痛有关与即刻疼痛有关 K+、H+、组胺、组胺 与缓慢疼痛有联系与缓慢疼痛有联系 缓激肽和缓激肽和5-羟色胺羟色胺 化学物质化学物质 http:/ 放射性疼痛放射性疼痛 除局部疼痛外，还可除局部疼痛外，还可出现相应的体表疼
7、痛出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼感觉，称为放射性疼痛痛 如心绞痛放射至左肩如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤及左前臂内侧皮肤 胆心综合征胆心综合征 http:/ 临床表现的差异临床表现的差异 病种繁多病种繁多 严重者危及生命严重者危及生命 可救治性可救治性 胸痛的临床特点胸痛的临床特点 http:/ 疼痛部位与放射部位疼痛部位与放射部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时限疼痛时限 诱发因素、缓解因素诱发因素、缓解因素 伴随症状伴随症状 急性胸痛特征急性胸痛特征 http:/ 1）心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且心绞痛虽表现为心前区疼痛，但范围弥漫难以准确定位，且多伴典型放射。
8、多伴典型放射。2 2）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多）胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法明确定位。无法明确定位。3 3）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包）以心前区为主要疼痛部位的胸痛出心绞痛外还可见急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；4 4）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋）胸部侧面的疼痛者往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎；间肌炎；急性胸痛特征急性胸痛特征：部位和放射部位：部位和放射部位 http:/ 5 5）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；
9、局限于心前区）肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；局限于心前区或作乳头下方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼或作乳头下方的胸痛多为心神经官能症等一起的功能性疼痛也可以是结肠脾区综合征等。痛也可以是结肠脾区综合征等。6 6）此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗）此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变死。放射到右肩的胸痛常常提示为肝胆或是膈下的病变 急性胸痛特征急性胸痛特征：部位和放射部位部位和放射部位 http:/ 1 1）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是）当病人将自己胸部不适感描述为压迫性、闷胀感或是“带子
10、捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性疼痛。2 2）主动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，）主动脉夹层发生是多表现为撕裂样疼痛，持续而严重，是因动脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种“真正的疼是因动脉外膜神经受刺激所致，被认为是一种“真正的疼痛”。痛”。急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛性质疼痛性质 http:/ 3 3）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。）而刀割样锐痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。4）肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛；5 5）食道炎多为烧灼痛）食道炎多为烧灼痛 6 6）肋神经痛多为阵发
11、性灼痛或刺痛）肋神经痛多为阵发性灼痛或刺痛 7 7）肌肉痛呈酸痛）肌肉痛呈酸痛 急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛性质疼痛性质 http:/ 疼痛持续的时间对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是疼痛持续的时间对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。1）只是一瞬间或不超过）只是一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸 痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼痛，而更可能为肌肉骨骼神经性痛疼、食管裂孔疝的疼 痛或功能性疼痛。痛或功能性疼痛。2）持续）持续2至至10分钟的胸痛，多为
12、稳定性胸痛。分钟的胸痛，多为稳定性胸痛。急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛时间疼痛时间 http:/ 3）而持续）而持续10至至30分钟的则多为不稳定性心绞痛分钟的则多为不稳定性心绞痛 4）持续）持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。急性胸痛特征急性胸痛特征：疼痛时间疼痛时间 http:/ 1）心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆风饱餐后散步和急忙赶路疾走上坡路时发生。而休息或含服饱餐后散步和急忙赶路疾走
13、上坡路时发生。而休息或含服硝酸甘油即可缓解。硝酸甘油即可缓解。2 2）食道疼痛常因吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表）食道疼痛常因吞咽食物时发生或加剧；裂孔疝也可以表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时加重。急性胸痛特征急性胸痛特征：诱发和缓解因素诱发和缓解因素 http:/ 3）急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和运动有关，深呼吸可以诱发加重，屏气时可以减轻。诱发加重，屏气时可以减轻。4 4）肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。）肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。5 5）而功能性疼痛与情绪低
14、落有关，心脏神经官能症所致的胸）而功能性疼痛与情绪低落有关，心脏神经官能症所致的胸痛常因运动而减轻。痛常因运动而减轻。急性胸痛特征急性胸痛特征：诱发和缓解因素诱发和缓解因素 http:/ 1）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗）胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。严重的胸痛伴恶心、呕吐也常有急性心梗所致；痛伴恶心、呕吐也常有急性心梗所致；2）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌、支气管扩张等呼吸系统疾病。呼吸系
15、统疾病。3）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能，）当胸痛伴有明显的呼吸困难时往往病变严重累及心肺功能，如急性心梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿如急性心梗、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵膈气肿等多种情况。等多种情况。急性胸痛特征急性胸痛特征：伴随症状伴随症状 http:/ 4 4）胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包）胸痛伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。炎等急性感染性疾病。5 5）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。）伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。6 6）而当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考）而
16、当胸痛的病人出现明显的焦虑、抑郁等症状时应该考虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。虑心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。急性胸痛特征急性胸痛特征：伴随症状伴随症状 http:/ 重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和重要的是要有针对性、有目的性的根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行重点检查。个人的临床思维分析进行重点检查。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。怀疑主动脉夹层是要测四肢血压。颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸颈部要注意有无异常搏动，有时主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；栓塞等引起的急性右心衰；气管有无偏移是项简单有用的体征。气管有无偏移是项简单有用的体征。急性胸痛特征急性胸痛特征：体格检查体格检查 http:/ 胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛；
