1、急性腹痛的鉴别和初步处理急性腹痛的鉴别和初步处理 内容提要内容提要 急腹症概述 病因 诊断程序 初步处理 转诊 概述概述 是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）。病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。2023/2/25 4 腹 膜 病 变 病因病因 腹膜炎 急性腹腔内脏器炎 症及其他疾病 实质性脏器病变 腹膜后组织炎症、创伤、出血、肿瘤 2023/2/25 5 腹外 及全 身性 病变 病因病因 呼吸系统 循环系统 腹壁疾患 其他 2023/2/
2、25 6 内脏痛内脏痛 肌肉痉挛性收缩，腔内压力升高，伸展扩张，包膜牵张 疼痛部位不明显 躯体痛躯体痛 皮肤、横纹肌、系膜根部、腹膜壁层疼痛定位清楚 牵扯痛牵扯痛 严重机械性刺激、炎症、血行障碍非病变部位的疼痛 急性腹痛 2023/2/25 7 诊断程序诊断程序 临床表现 一般检查 腹部检查 辅助检查 临床表现临床表现-疼痛部位疼痛部位 8 一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。异位内脏引起的腹痛等。放射性痛。由于内脏病变，因神
3、经支配的关系，受刺激的内脏神经末稍冲动而在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：急性胆囊炎及胆管疾病可射至右侧肩甲部；急性胰腺炎可放射至左腰背；肾及输尿管结石可向同侧；右下叶肺炎、胸膜火、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。腹痛背部放射区腹痛背部放射区 临床表现临床表现-疼痛性质疼痛性质 （往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。12 临床表现临床表现-伴随症状伴随症状 (1)恶心、呕吐：
4、注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。13(3)其他伴随症状：绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。临床表现临床表现-伴随症状伴随症状 Is the patient distressed or in pain?Signs
5、of shock Jaundice Anaemia Weight loss Objective measures:Temp;pulse;BP;resp rate.神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环 一般检查一般检查 全身评估全身评估 腹部检查腹部检查 腹部检查腹部检查 视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸 触:自非疼痛区开始，最后到病变部位。压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。腹部检查腹部检查 叩:先从无痛区开始，用力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。听：
6、肠鸣音(频率，音调)振水音。肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现 气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎 19 实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统疾病 急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查 20 ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查 21 X线检查 胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。急腹症的相关辅助检查急腹症的相关
7、辅助检查 22 B超检查 实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查 急腹症的相关辅助检查急腹症的相关辅助检查 诊断性腹腔穿刺或灌洗：CT检查：内窥镜检查：血管造影：23 内科急腹症的特点内科急腹症的特点 一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道
8、出血者应考虑妇科疾患。可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。内科急腹症的特点内科急腹症的特点 外科急腹症的特点外科急腹症的特点 腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。急性炎症性疾病共同特点急性炎症性疾病共同特点 一般起病较急，腹痛为持续性。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。全身中毒症状的出现：T
9、、P、白血球升高等。发病突然，呈突然持续性腹痛 腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 肠音减弱或消失（“安静腹”）腹部X线检查可见膈下游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 急性穿孔性疾病共同特点急性穿孔性疾病共同特点 起病急骤，开始症状即剧烈 腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。急性梗阻性疾病共同特点急性梗阻性疾病共同特点 腹内出血可有外伤，女性有停经史；
10、为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；可出现出血性休克征象和移动性浊音；红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。腹腔内出血疾病共同表现腹腔内出血疾病共同表现 2023/2/25 31 初步处理初步处理 病因治疗 维持水、电解质平衡 控制感染 对症处理 急腹症病人有大量体液存在于第三间隙而不能参加循环，致使有效循环明显减少，必须加强补液。结合血钾、钠、氯及二氧化碳结合力的测定结果、尿量变化、失水程度进行综合分析及处理。补液同时要注意监测血压、尿量、红细胞压积，及时调整输液速度。注意晶胶体的比例。以炎症性疾病的可能性最大，需及时使用抗生素。病原菌不明确的情况下
11、，可首先使用庆大霉素、青霉素、氨苄青霉素或甲硝唑等。尽可能留取细菌标本。病因明确的肠痉挛、输尿管或胆囊结石等，可适当应用解痉剂。应用哌替啶或吗啡时需要非常慎重。急腹症病人禁食是必要的。胃肠减压能减轻胃肠胀气，改善胃肠供血，减少坏死的机会，利于肠功能的恢复。可以改善肺通气功能，减少肺部并发症的发生。诊断不明时的处理诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。转诊转诊 转诊的指征 转诊中需注意的问题 转诊的指征转诊的指征 高龄、腹痛剧烈，腹膜刺激征阳性，有急性腹腔积液或膈下游离气体，血白细胞明显升高，血红蛋白下降，脉搏增快，血压不稳定，病情短时间恶化者应尽早转上级医院诊治。转诊中需注意的问题转诊中需注意的问题 转诊中应注意生命体征以及腹痛性质的变化，并观察有无呕吐、腹泻、黄疸、进行性贫血等。对伴有休克、中毒等危重征象者，应及时给予补充血容量，纠正水、电解质紊乱。Thank you!
