1、急诊总论 承德市中心医院急诊科 陈治国 急诊医学:从幼稚走向成熟 80年代中期中华人民共和国急救医疗法颁布，各综合性医院相继成立急诊科，各大城市建立急救中心。87年成立了急诊医学学会，90年创办自己的刊物中华急诊医学杂志。各医学院校从不设急诊医学课程到今天的急诊医学专业集临床、教学、科研于一体。社会经济飞速发展、自然灾害频发、烈性传染病不断肆虐迫使急诊事业 快速发展。尽管她还是一个较新的年轻的专业，但她从新生走向风华正茂，在促进社会和谐、保证人民生命健康方面已发挥了越来越重要的作用。急诊医学发展的三个阶段 第一阶段 三级以上医院成立急诊科，但水平不高，多采取分诊和专科支援的方式解决临床急诊诊疗
2、问题。第二阶段 急诊学科概念逐渐形成，教学、科研由浅入深，但执业人员都来自不同学科专业，未经专业学习及专科培训。第三阶段 急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程。急诊医学的概念 是一门独立于内、外科以外的临床医学专业的二级学科 临床实践贯穿于院前急救、院内急诊、危重病监护过程 学科范畴包括 心肺复苏、现场急救、急性中毒、急危重病 、儿科急诊、灾害医学的理论和技能 急诊医学的概念 传统观点传统观点 紧急救治的过程和紧急救治的过程和医疗的前期阶段，医疗的前期阶段，仅对住院前的病人仅对住院前的病人进行简单的病情评进行简单的病情评估，经专科会诊及估，经专科会诊及初步处理后收住入初步
3、处理后收住入院院 急诊医学的概念 在在“黄金时间”内抢救生命，控制病情发展，保护器官功能，争取良好的临床预后 现代观点现代观点 急诊医学特点 急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科 与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节 临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归 不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围 急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能 三位一体的急诊医疗体系 院前急救、医院急诊、危重病监护 院前急救任务：现场救治和安全转运、卫生事件和灾害救援、重大会议保健、急救知识普及培训 医院急诊 急需心肺复苏或生命垂危的患者 有致命危险的急症患者
4、暂无生命危险的急症患者 普通急诊患者 非急诊患者 三位一体的急诊医疗体系 EICU&ECU 心肺复苏后生命体征不稳定，需要持续循环、呼吸支持 病情危重已不能搬动、转运 只需要短时间监护即可治愈 其他专科难以收住院的危重患者 急诊患者特点 发病急、变化快，随机性和不可预测性强。病程短可提供的线索少。病情复杂，有跨学科的疑难危重症。鱼龙混杂。表面可见的创伤往往掩盖内脏的损伤。急诊的工作环境 病情急重，家属心情急期望值高。时刻面对三教九流，人身安全难以保障。经常处于超负荷工作及亚健康状态。付出与收入待遇极不相称。经常需要急中生智控制局面。医疗事故发生率高。急诊科医生的必备条件 猴子般的敏锐、狮子般的
5、体魄、大象的脸皮。解决一个“急”字，处理一个“危”字。苦练内功、扎实基础。除了有全面的学科知识，还需熟练掌握各种急救操作技能。敏捷的思维、忙而不乱的心态。丰富的社会阅历和较高的人文素养。急诊医生应有完成的工作 稳定生命体征 缓解症状 寻求病因 正确分流 独特的临床思维方式 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 学科定位 流动的通道，KEEP MOVING 医院的大分诊台 复苏并维持生命体征 保护重要脏器功能 控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件 学科定位 改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能 重视营养支持 院内感染的防治 呼吸机操作科
6、学化，气道管理规范化 医疗诊治的整体观念 Emergency Physician Emergency Medicine Residency Program 具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨 以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者 全面发展与专业特长 急诊医学特点 急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率 临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的 医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的 急诊工作内容 识别病情危重病情判断识别病情危重病
7、情判断 是急诊科医师必须具备的能力 只有经过训练才能达到 危重病情判断 即死的非即死的 下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面积AMI胸膜炎 器质性的功能性的 急诊工作内容 诊断 对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等 非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情 急诊工作内容 以“症”为纲，结合病史顺藤摸瓜。横向思维画梯形图。呼吸困难 呼气性 吸气性 混合型 急诊工作内容 治疗 处置 此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院 稳定生命体征稳定生命体征是抢救的真正含义Stabilizat
8、ion Room抢救室 急诊工作特殊内容 晚期肝肾疾病 尿毒症，肝硬化等 晚期癌症 高龄患者 80岁以上者，一律按危重病人对待 糖尿病人 作为伴随疾病 高度重视 DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待 无钱收入院无钱支付基本诊治患者 急诊工作方法 掌握生命体征 始终放在首位 先射击后瞄准先射击后瞄准 急诊工作方法 确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液 判断ABC，支持ABC 如：用分钟听心律心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一 急诊工作方法 诊
9、断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 急诊工作方法 诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 急诊工作方法 反复查看：病史反复问，病情、体征反复查 实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导 纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如A
10、MI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM 急诊工作方法 善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权 及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 胸襟豁达 急诊的临床思维方法 确定出目前哪些问题将首先危及病人的生命 评价重要脏器功能 急诊的临床思维方法 确定出目前哪些问题将发展为危及生命的情况 透过现象看本质，提高对疾病的预见性 急诊的临床思维方法 确定出哪些问题是最难以忍受的痛苦。偶尔去治愈、常常去帮助、总是去安慰 急诊的临床思维 分析发病形式，判断疾病性质 急诊的临床思维 急性起病，不能解释的多脏器功能受损要想到中毒 见人见物
