1、手足口病诊疗指南（2010年版）培训年版）培训 深圳市儿童医院 何颜霞 主要内容主要内容 简介手足口病诊疗指南（2010版）重症手足口病（EV71感染）的识别 重症手足口病的救治 EV71感染危重症临床分析 手足口病的定义手足口病的定义 肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑
2、干脑炎及神经源性肺水肿 临床表现临床表现 增添 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天天 左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。普通病例临床表现普通病例临床表现 急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。手、足、口手、足、口 HMFD的典型皮疹表现的典型皮疹
3、表现 重症病例表现重症病例表现 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫 重症病例表现重症病例表现 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降 重症多数皮疹少、末梢循环不良 神经源性肺水
4、肿 实验室检查实验室检查 血常规：危重者白细胞计数可明显升高 血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB）升高，危重者可有cTnI、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸水平升高。血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、酸中毒 脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余正常 病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪便 血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体4倍以上的升高 物理检查物理检查 胸胸X线检查：肺水肿时双或单侧纹理增线检查：肺水肿时双或单侧纹理增多，网格状、斑片状阴影多，网格状、斑片状阴影 磁共振：磁共振：NS受累者可有异常，脑干、受累者可有异常，脑干、脊髓灰质损害为主。脊髓灰质损害为主
5、。脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波（尖）慢波 心电图：无特异性，可见窦性心动过速心电图：无特异性，可见窦性心动过速或过缓，或过缓，Q-T间期延长，间期延长，ST-T改变改变 诊断标准临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 诊断标准确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV
6、71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准临床分类 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 鉴别诊断鉴别诊断 其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等 其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、脑膜炎 脊髓灰质炎：热型、病程不同 肺炎：症状、体征、胸片
7、不同，一般无皮疹 暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢 重症病例早期识别重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。处置流程处置流程 临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院
8、治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力！治疗治疗 普通病例普通病例 重症病例重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 中医治疗中医治疗辨证论治（略）辨证论治（略）神经系统受累治疗神经系统受累治疗 控制颅内高压：限制入量，使用甘露醇，必要时加用速尿 酌情应用糖皮质激素 酌情应用静脉注射免疫球蛋白 其他对症治疗：降温、镇静、止惊。严密观察病情变化，密切监护 有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝 甘露醇剂量甘露醇剂量 每次0.5-1.0g/kg 每4-8小时一次 20-30分钟快速静脉注射 根据病情调整给药间隔时间及剂量。糖皮质激素糖皮质激素剂量
9、剂量 甲基泼尼松龙 1 2mg/(kg d)氢化可的松 3 5mg/(kg d)地塞米松 0.2 0.5mg/(kg d)病情稳定后，尽早减量或停用 个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量 甲基泼尼松龙10 20mg/(kg d)（单次最大剂量不超过1g）地塞米松 0.5 1.0mg/(kg d)连用 2 3天 丙种丙种球蛋白球蛋白剂量剂量 总量 2g/kg，分25天给予 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 保持呼吸道通畅，吸氧 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、
10、心功能、有创动脉压监测调整液量）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管 呼吸、循环衰竭治疗呼吸、循环衰竭治疗 药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。继发感染时给予抗生素治疗。机械通气机械通气 建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度80%-100%PIP 20-30cmH2O PEEP 4-8cmH2O f 20-40次/分 潮气量6-8ml/kg左右 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数 适当给予镇静、镇痛 如有肺
11、水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 重症病例的治疗重症病例的治疗 增改 适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。继发感染时给予抗生素治疗。米力农的药理作用和用法米力农的药理作用和用法 磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用和血管扩张作用 文献报道降低感染文献报道降低感染EV71EV71的肺水肿患儿病的肺水肿患儿病死率（死率（92.392.336.436.4）负荷量：负荷量：37.537.550g/kg iv50g/kg iv（101030min3
12、0min）维持量：维持量：0.250.250.75g/(kg.min)0.75g/(kg.min)当循环好转后可逐渐减停当循环好转后可逐渐减停 总疗程一般为总疗程一般为3 3-7d7d 机械通气常用机械通气常用镇静、镇痛镇静、镇痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 吗啡 10 40ug/kg.h 重症病例的监测重症病例的监测 生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测 重症救治原则总结重症救治原则总结 脱水降颅压 呼吸支持：及时气管插管，机械通气 循环支持：米力农、血管活性药
13、、有效灌注 酌情用激素 酌情用丙球 严密监测 内环境稳定 其他对症 重症手足口病（重症手足口病（EV71感染）的识别感染）的识别 EV71感染 手足口病/咽峡炎 病毒侵袭 脑、脊髓炎 神经源性反应 肺、心损害（尸解提示非炎性损害）死亡或后遗症 康复 EV71的嗜神经性的嗜神经性 累及脑干 EV71对神经系统损害部位对神经系统损害部位 无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎 脑脊髓炎 脊髓灰质炎样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎 多发生在多发生在5 5岁以下小儿，岁以下小儿，1 1岁左右婴儿发生率最高岁左右婴儿发生率最高 颅神经解剖复习 脑干损伤定位表现脑干损伤定位表现 眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑
14、背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）脑干损伤定位表现脑干损伤定位表现 延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现脑干脑炎的主要表现 肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变 脑干脑炎MRI影像
15、EV71相关神经源性肺水肿相关神经源性肺水肿(NPE)主要发生在脑干脑炎病例 为EV71感染的致死原因 EV71相关相关NPE的发生机制的发生机制 延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域脑干细胞广泛病变 交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放 全身血管收缩，体循环内血液大量进入肺循环肺毛细血管静水压升高、血管通透性增高 炎症介质 神经源性肺水肿的临床特点神经源性肺水肿的临床特点 多在病程13天出现 有定位于脑干的神经症状体征 前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著 病情进展迅速，1数小时恶化 意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改变、心动过速200次/分左右、肺部大量湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休克体征、异常
16、神经发射 对液体复苏、强心治疗反应差 神经源性肺水肿的早期识别神经源性肺水肿的早期识别 预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力 提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压 呼吸急促或呼吸困难 神经源性肺水肿的鉴别诊断神经源性肺水肿的鉴别诊断 重症肺炎合并心衰 渐进发生 前驱呼吸道症状突出 肝大多见 鲜有神经症状及定位体征 胸片有肺炎表现 常规对症治疗有效 神经源性肺水肿的鉴别诊断神经源性肺水肿的鉴别诊断 暴发性心肌炎或其他心脏病所致心源性肺水肿 心脏病史 心影增大 心律失常 鲜有神经症状及定位体征（阿斯除外）对强心利尿治疗有反应 心功能恢复相对慢 神经源性肺水肿的鉴别诊断神经源性肺水肿的鉴别诊断 感染性休克 鲜有神经症状及定位体征(颅内感染除外）鲜有迅速出现肺水肿 可出现 ARDS 一般对快速液体复苏反应好 危重症早期诊断有难度 少数可遗留神经系统严重后遗症 合并心肺衰竭预后差 病情进展迅速，易致家长不理解 如何早期诊治？如何早期诊治？警惕性！认识HFMD神经系受累的表现 认识HFMD神经系受累的危重征
