1、疑难病例讨论 嘉兴市第一医院 神经内科14B 病例介绍 姓名：杨*年龄：51岁 职业：公务员 婚姻：已婚 民族：汉族 主诉：15小时前晕厥一次 性别：男 出生地：浙江嘉兴 入院时间：2016-06-21 记录时间：2016-06-21 病史陈述者：患者及家属 现病史 患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后晚餐后坐位喝茶时喝茶时突然出现头晕头晕，起病急，伴视物模糊视物模糊感，随后意识意识不清不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现患者双眼有上翻双眼有上翻，双上肢强直双上肢强直，牙关紧闭牙关紧闭，无口吐白沫，无恶心呕吐，无气急，
2、无肢体抽搐，无大小便失禁。持续约约4 4-5 5分钟分钟后患者逐渐意识转清，醒来后伴有冷汗冷汗，脸色脸色苍白苍白，无法回忆当时情况无法回忆当时情况，仍有头晕仍有头晕，伴恶心无呕吐，无耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。现病史 由家属叫120急救车直接送来本院急诊，急诊查“颅脑CT(我院急诊 2016-06-21）：未见明显异常，肌钙蛋白+心肌酶谱(我院急诊 2016-06-21）：CKMB 17IU/L。血常规+CRP(我院急诊 2016-06-21）未见明显异常”。急诊未予特殊处理，予急诊留观，15小时来患者无晕厥再次发生，但仍有轻
3、度头晕头痛，余无明显不适，现为进一步诊治，急诊拟“头晕、晕厥”收治入院。患病以来，神志如上所述，精神一般，胃纳可，睡眠一般，大小便无殊，近期体重无明显变化。既往史 平素体质一般。发现“血压升高血压升高”病史2年，平时未服药，自诉血压监测尚可。否认“心脏病、糖尿病”等重大疾病史。否认其他心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重大疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认食物药物过敏史。否认输血史。否认中毒史。否认近期预防接种史。个人史、婚育史、家族史 出生并生长于嘉兴，中专毕业，公务员，工作条件可。否认长期外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否
4、认精神创伤史，否认烟酒、药物等不良嗜好，否认其他不良生活嗜好，否认冶游史。家庭关系和睦。26岁结婚，爱人体健，育有2个女儿，均体健。父亲死于肺结核，母亲死于肝硬化。1姐1兄1妹，均体健，否认二系三代中有类似疾病史、肿瘤性、传染性、家族遗传倾向疾病史。体格检查 T：37（耳），P：87次/分，R：20次/分，BP：126/79mmHg，意识清，精神一般，颈部、锁骨上窝等处浅表淋巴结未及肿大，颅神经系阴性，脑膜刺激征阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性。心浊音界不大，心率87次/分，律齐，肺部听诊无殊，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查 入院前2016-0
5、6-21本院急诊查：颅脑CT：未见明显异常。肌钙蛋白+心肌酶谱：CK-MB 17 IU/L。血常规+CRP未见明显异常。初步诊断 晕厥待查：癫痫？后循环缺血？治疗计划 1、神经内科护理常规，一级护理，病重，吸氧，心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食。2、进一步查血常规、生化分析、血流变、血肿瘤标志物、凝血功能、心电图、动态心电图、脑电图、头颅MR等相关检查以明确病情。3、抗头晕、保护脑细胞治疗：天麻素针0.6g ivgtt qd，长春西汀针20mg ivgtt qd，胞磷胆碱胶囊2#po tid。相关检查 入院后心电监护：窦性心律。2016-06-21 血常规 白细胞计数：10.6(109/L)，
6、中性粒比例：80.8(%)，血红蛋白：127(g/L)，血小板计数 196(109/L)。2016-06-21 淋巴细胞亚群 CD4(+)：50.0(%)，CD8(+)：10.8(%)，CD4/CD8：4.63 。2016-06-22 生化分析 磷酸肌酶：1032(IU/L)，甘油三酯：2.49(mmol/L)，尿酸：452.2 mol/l 。2016-06-22 肿瘤系列(病区)糖类抗原72-4：10.2(U/ml)。相关检查 入院后查血氨测定、血沉、前降钙素、凝血全套、血小板聚集试验、PSA+CA125+CA153+SCC、NSE、甲状腺系列、乙肝三系、梅毒系列、HIV抗体、尿常规、尿四项
7、、大便常规+OB、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、抗核抗体+ANCA+ACA、2糖蛋白抗体均未见明显异常。相关检查 胸部CT：左肺下叶炎性病变；右肺中叶胸膜下增殖灶；左肺下叶纤维灶。前纵隔囊性占位。相关检查 无笔脑电监测：中度异常，建议复查。（各区域见中等量长程中高幅、混杂波群）动态脑电图：1.轻度异常（阵发出现的慢波活动增多），2.未见痫样放电。诱发电位：正常。头颅MRI+DWI+MRA：两侧侧脑室旁、半卵圆中心少许缺血灶。相关检查 心电图：1.窦性心律 2.正常范围心电图。动态心电图：1.窦性心律，2.动态心电图正常范围。心脏彩超：左室舒张功能减退。EF：69%。甲状腺彩超：甲状腺未见明显肿大
8、及占位。腹部彩超：前列腺内钙化灶，肝、胆、胰、脾、双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常。血管彩超：右侧锁骨下动脉起始段混合斑，双侧颈动脉、双侧椎动脉、左侧锁骨下动脉、双侧肾动脉、双侧下肢动脉未见异常。体格检查 无明显阳性体征。提问1：什么是晕厥 晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续及自发性完全恢复 机理：脑组织代谢率高，耗氧量占全身组织的近20%，血流量约占心输出量的1/6，且存储的能量很少。一切导致脑供血短暂中断、锐减或血液中氧、葡萄糖含量减低的因素都可以影响脑组织代谢及其功能，重者引起晕厥发作。是否为真正的晕厥 详细的病史询问在多数情况下有助于鉴别晕厥与非晕厥，但有时
9、非常困难，应包含以下问题 1、是否为完全性意识丧失（LOC）2、LOC是否为一过性，伴快速起病及短暂持续 3、患者晕厥是否为自发性、完全性恢复且不留后遗症 4、患者是否丧失肌张力 若上述问题的答案均为肯定的，则晕厥可能性极大，若1个问题的答案为否定，则应首先排除其他类型的LOC 结合病史：患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后晚餐后坐位喝茶时喝茶时突然出现头晕头晕，起病急，伴视物模糊视物模糊感，随后意识意识不清不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈部强直转颈，后晕厥意识不清晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现患者双眼有上翻双眼有上翻，双上肢强直双上肢强直，牙关紧闭牙关紧闭
10、，无口吐白沫，无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续持续约约4 4-5 5分钟后患者逐渐意识转清分钟后患者逐渐意识转清，醒来后伴有冷汗冷汗，脸色脸色苍白苍白，无法回忆当时情况无法回忆当时情况，仍有头晕仍有头晕，伴恶心无呕吐，无耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。问题2：晕厥的分类 反射性晕厥（神经介导的晕厥）直立性低血压和直立性不难受综合征 心源性晕厥 其他：TIA、锁骨下动脉盗血综合征、癫痫，药物（血管扩张剂）等 反射性晕厥（神经介导的晕厥）此类晕厥主要由于在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当
11、反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少 根据诱发因素不同又可分为以下几种类型 血管迷走性晕厥（最常见类型）情境性晕厥（与特殊情境相关）颈动脉窦晕厥（颈动脉窦按摩）不典型晕厥 不耐受综合征分型 典型的直立位低血压（站立3分钟内，SBP下降20mmHg和（或）DBP下降10mmHg，见于单纯性自主神经功能衰竭（ANF），低血容量或其他形式的（ANF）初始OH 延迟（进展性）OH（在老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射受损有关，以直立状态下收缩压进行性缓慢下降为特点，但不伴心动过缓）体位性直立性心动过速综合征（部分患者（主要为年轻女性），表现为严重的直立位不能耐受，
12、但没有晕厥，伴随心率明显加快（增加30bpm或达到120bpm以上）和血压不稳定，病理生理机制尚不明确）心源性晕厥 1心律失常性晕厥：最常见 心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少。分类：1、缓慢型：病窦综合征（窦房结功能受损，以及快慢综合征）和严重的获得性房室传导阻滞（莫氏II型，高度及完全性房室阻滞），也可见于药物引得缓慢型。2、快速型：如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速，室性心动过速。2器质性心脏病 主要见于左室流出道梗阻性疾病 严重的主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 左房粘液瘤 其他 TIA、锁骨下动脉盗血综合征、癫痫，药物（血管扩张剂）等 问题三：如何分类，病史线索
13、 1、23%50%的患者经过初始评估能明确病因 2、应注意询问病因相关的病史，包括晕厥发作前发作前的情况（恶心、呕吐、腹部不适、大汗等）、目击者看到的情况看到的情况、发作结束时的情况结束时的情况（胸痛、大小便失禁等）和患者的背景背景资料资料（包括心源性猝死家族史、既往病史、药物使用情况等）3、多数情况下，需要结合辅助检查以明确晕厥病因 4、晕厥发作的次数与频繁程度次数与频繁程度 5、诱发因素诱发因素 7、发作后意识和定向力恢复情况意识和定向力恢复情况 8、年龄、性别、晕厥发作意识持续的时间也应注意 结合病史找线索 患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后晚餐后坐位坐位喝茶时喝茶时突然出
14、现头晕头晕，起病急，伴视物模糊视物模糊感，随后意识意识不清不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈表情呆滞，随后头颈部强直转颈部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现患者双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭，无口吐白沫，无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续约约4 4-5 5分钟分钟后患者逐渐意识转清，醒来后醒来后伴有冷汗冷汗，脸色脸色苍白苍白，无法回忆当时情况无法回忆当时情况，仍有头晕仍有头晕，伴恶心无呕吐，无耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。问题四：如何判断晕厥高危因素
15、 不同学者的研究表明，在存在以下因素即为高危患者：异常心电图、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄65岁 约1/3患者在3年随访期内复发晕厥，晕厥发生次数是预测复发的最强因素 例如，对于1例年龄40岁以上、未明确诊断的低危患者，3次晕厥史预测1年及2年复发率分别为36%和42%。晕厥的诊断评估流程 问题五：晕厥的体检 有无脱水、贫血 心血管、神经系统 体位性低血压：从卧位站立时，在3分钟内SBP下降20mmHg，或DBP10mmHg 直立位心动过速：从卧位站站立时，在5分钟内，HR增加20bpm 晕厥的辅助检查 直立位激发试验 颈动脉窦按摩 ECG,HOLTER
16、心脏超声 ATP试验 直立位激发试验 包括主动站立（患者有卧位站起）及直立倾斜试验两种 直立倾斜试验：BP，HR下降，出汗、面色苍白、肌无力等为阳性，若阴性，经常采用异丙肾上腺素来诱发，异丙肾上腺素的禁忌症包括缺血性心脏病，未控制的高血压、左室流出道梗阻及主动脉瓣狭窄 颈动脉窦按摩 按摩510S，必须心电监测 一个患者必须做两次按压，包括直立位和卧位 室性停搏3S和（或）收缩压降低50mmHg称为颈动脉窦超敏反应 既往有短暂性脑缺血发作史，过去3个月内罹患卒中或有颈动脉杂音（除外超声排除狭窄）均属禁忌症 最好住院期间进行 诊断：癫痫？反射性晕厥？癫痫的诊断及治疗 化验细节：心肌酶谱(我院急诊 2016-06-21）：CKMB 17IU/L。2016-06-22 生化分析 磷酸肌酶：1032(IU/L)癫痫的课件回家复习。总结此次教学查房 1，病史需详细询问，注意细节。2，体格检查，需鉴别诊断的查体。3，鉴别诊断需充分，思路开阔，反思诊断的对错。4，任何疾病需考虑病情的危重，熟悉流程。5，不放过任何化验细节。
