1、1 术后认知功能障碍术后认知功能障碍 南医三院麻醉科 梁青春 2 认知功能障碍认知功能障碍泛指:各种原 因导致的 各种程度的认知功能损害认知功能损害，从轻度认知功轻度认知功 能损害能损害到痴呆痴呆。认知 功能 障碍 又称 为认 知功能 衰退、认知功能缺损或认知 残疾 3 POCD的定义的定义 术后认知功能障碍(POCD)：是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化。诱发因素诱发因素 1.年龄因素 随着年龄的增加,术后精神障碍的发生率显著增加。2性别 老年妇女更易发生POCD。3.基础疾病 术前合并糖尿病、高血
2、压、肺炎、心脏病的病人POCD发生率显著增高。诱发因素诱发因素 4.手术类型 大手术后更容易出现活动及日常生活方面障碍，心脏手术后发生的POCD最多。5.麻醉方式 以往认为全麻患者术后认知功能障碍发生率明显高于椎管内麻醉者,而最新研究显示,麻醉方法与POCD无明显相关性,无论全身麻醉还是局部麻醉,对术后的认知功能影响较小。诱发因素诱发因素 6麻醉药物 术前用药中的胆碱能受体阻断药、静脉麻醉药、苯二氮类、吸入麻醉药等。7麻醉手术期间生理状况 手术期间低血压、缺氧可致与记忆有关的海马部位功能受损导致POCD。诱发因素诱发因素 8术后因素 术后睡眠质量下降、心房颤动、动脉氧分压的改变、感染,气管插管
3、及住院时间等增加了病人的认知障碍。9其他 术中知晓可引起严重的情感和精神(心理)健康问题,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者术后POCD发生率也会增加。发病机制发病机制 1中枢胆碱能系统功能异常 中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退,而麻醉、手术加重了这种退行性改变所致的脑功能障碍。2体内物质tau-蛋白:研究发现麻醉中低温抑制了磷酸酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化,致POCD发生。发病机制发病机制 3 应激和血中糖皮质激素水平 与认知功能密切相关的大脑皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体,在手术、麻醉应激状态下,大量去甲肾上腺素释放可损害认知功能和意识水平。4炎症反应 C一反应蛋白同认
4、知功能有显著的依赖关系,包括注意力、执行功能及记忆力。白细胞介素6、8、一肿瘤坏死因子等与术后POCD的发生具有高度的相关性。POCD 通常发生在术后4天内。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。术后精神障碍可分为：1.躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；2.抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为；3.混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。临床症状临床症状 诊断诊断 临床上评价POCD 的方法很多，目前主要依靠神经心理学检查，其中以记忆力测试最为敏感。常用的方法为简明精
5、神状态量表(MMSE)。神经行为认知状态检查(NCSE)是目前普遍公认的灵敏实用的第2 代认知筛选量表 防治防治 老年病人POCD的发病率高，危害大，机制不明，缺乏有效的治疗方法，因此，我们应针对目前比较公认的易发因素入手.预防为主，进一步提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平，重视和纠正老年病人术前各种病理状态，进行合理用药和围术期管理，尽量消除促使POCD发生的因素，减少术后并发症和死亡率，提高老年病人生活质量。作为麻醉医师要提高对该病的认识。术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精神方面的改变,加强术前心理支持及术后随访有利于及时诊断治疗;术前尽可能调整好患者的全身状况,如高血压的控
6、制、贫血状况纠正以及病人心理状况的调整等;围麻醉期合理用药,术中维持适当的麻醉的深度，减少术中的应激反应；防治防治 注意维持足够高的血压，保持适当的通气和氧供，预防和治疗低氧血症及低血压，维持水及电解质平衡；体外循环心脏手术期间，注意复温期间麻醉的管理和复温的速度，重视术中脑保护也是一个新的预防途径。对疑有脑血栓者，应行脑CT等相关检查。药物预防:利多卡因、右美托咪定、乌司他丁等 防治防治 1.一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗 ：A.主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪、右美托咪定
7、等。B.拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、钙拮抗剂、麦角碱类 3.心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好。防治防治 3例脊柱患者汇报例脊柱患者汇报 患者一：74岁男性患者、因“外伤后腰痛3天入院”，既往有糖尿病史，检查未有明显异常。诊断：1.腰椎爆裂性骨折2.糖尿病3.不完全性肠梗阻。在气管插管全麻下行腰椎融合内固定术 术后当天出现精神方面的症状：话多、精神混乱、不配合 17 18 术中生命体征变化术中生命体征变化 术中生命体征变化术中生命体征变化 19 20 术中生命体征变化术中生命体征变化 患者二：81岁女性患者，因“腰痛伴下肢腿痛半年入院”，既往有高血压病史，检
8、查ct：腰椎间盘突出、骨质疏松、肾结石化验：肌酸激酶和肌红蛋白均升高。其余未见明显异常。诊断：腰椎管狭窄 在气管插管全麻下行腰椎融合内固定术 术后当天出现精神方面的症状：话多、精神混乱、不配合 21 术中生命体征变化术中生命体征变化 22 术中生命体征变化术中生命体征变化 23 术中生命体征变化术中生命体征变化 24 术中生命体征变化术中生命体征变化 患者三：76岁女性患者，因“腰痛伴双下肢腿痛1年半入院”，既往史无特殊，检查胸片：腰椎管、骨质疏松、双膝关节炎、右下肺炎。化验：肌酸激酶和乳酸脱氢酶均升高。其余未见明显异常。诊断：腰椎管狭窄、双膝关节炎、骨质疏松 在气管插管全麻下行腰椎融合内固定
9、术 术后当天出现精神方面的症状：话多、精神混乱、不配合、睡眠差、食欲差 生命体征不平稳，于术后第二天转入ICU 25 术中生命体征变化术中生命体征变化 26 术中生命体征变化术中生命体征变化 27 术中生命体征变化术中生命体征变化 总结 1.患者均为老年患者 2.既往都有一定的基础疾病 3.都进行了插管全麻和手术 4.手术都出现了精神方面症状 其中两例经过镇静等处理后恢复正常 一例恶化送至ICU 28 麻醉期的管理麻醉期的管理 围术期的管理围术期的管理 讨论 1.老年患者麻醉方案是否应该有差异化？2.老年患者术中如何管理生命体征？3.针对患者术前存在的情况：心肌酶谱有异常，是否要相应处理？4.术后出现认知障碍我们的建议是？29
