1、泌尿系统损伤 Injury to Urinary system 临床病案 33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序 A.询问病史（如何询问？）B.体格检查（如何检查？）C.腹部B超 D.血常规 E.小便常规 F.输液、输血 G.CT检查 H.建立静脉通道 I.让病人排尿 J.监测生命体征 K.保留导尿 肾损伤肾损伤 输尿管损伤输尿管损伤 膀胱损伤膀胱损伤 尿道损伤尿道损伤 泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。随着工业和交通
2、的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。肾脏损伤 Renal Trauma 1.了解肾损伤的致伤原因 2.熟悉肾损伤的病理类型 3.掌握肾损伤的临床表现 4.熟悉肾损伤的诊断措施 5.掌握肾损伤的紧急处理 6.熟悉肾损伤的治疗原则 http:/ 一、肾损伤的致伤原因 肾脏解剖位置深而隐蔽 正常情况下有一定的活动度 肾质地脆，包膜薄，一旦受暴力打击，可以引起肾损伤；周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端可穿入肾实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为3
3、3%；合并骨折伤发生率为56%。肾损伤的致伤原因 闭合性损伤 Blunt trauma 直接暴力 间接暴力 开放性损伤 Penetrating injury 医源性损伤 肾本身病变 二、肾损伤的病理类型 肾实质损伤 肾脏挫伤 Contusion 部分裂伤 Incompleted Laceration 全层裂伤 Completed Laceration 肾脏碎裂 Shattered Kidney 肾盂裂伤 Pelvic Laceration 肾蒂伤 Pedicle Injury 肾损伤的病理类型 肾实质损伤 肾脏挫伤 Contusion 部分裂伤 Incompleted Laceration 全
4、层裂伤 Completed Laceration 肾脏碎裂 Shattered Kidney 肾盂裂伤 Pelvic Laceration 肾蒂伤 Pedicle Injury 肾损伤的病理类型 肾实质损伤 肾脏挫伤 Contusion 部分裂伤 Incompleted Laceration 全层裂伤 Completed Laceration 肾脏碎裂 Shattered Kidney 肾盂裂伤 Pelvic Laceration 肾蒂伤 Pedicle Injury Classified according to the Organ Injury Scaling(OIS)Committee
5、Scale 轻型肾损伤轻型肾损伤 I 肾脏挫伤 包膜下血肿、无肾实质的裂伤 II 浅表裂伤 皮质裂伤1cm、未累及集合系、无尿外渗 IV 全层裂伤 累及皮髓质、集合系统 肾血管伤 肾动静脉损伤、局限性出血 V 肾碎裂伤 肾脏完全碎裂 肾蒂撕裂 肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供 三、肾损伤的病理及病理生理改变 肾实质和集合系统连续性破坏 出血 Hemorrhage 尿外渗 Urinary extravasation 血 肿 尿囊肿 休 克 感 染 纤维化 晚期 肾积水 肾部分缺血 肾血管性高血压 开放伤 动静脉瘘 假性肾动脉瘤 脓 肿 四、肾损伤的临床表现 肾损伤常并发其他脏器伤，这些合并伤多需
6、急诊处理，故其典型症状可能被忽略。因此，必须保持高度警惕。肾损伤的早期症状体征是：血尿 休克 局限性疼痛 腰部瘀斑及肿块 发热 肾损伤的临床表现 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.1。出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。肾损伤的临床表现 血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂
7、、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。肾损伤的临床表现 局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 感染发热 五、肾损伤的诊断 诊断目的：明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。其它辅助检查 B超检查 静脉肾盂造影 CT检查 动脉造影 肾损伤的诊断 1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备 六、肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关 紧急治疗 保守治疗 手术治疗 轻型肾
8、损伤轻型肾损伤 I 肾脏挫伤 II 浅表裂伤 重型肾损伤 III 深度裂伤 IV 全层裂伤 肾血管伤 V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂 2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%）绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积 肾脏损伤的治疗 3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者：输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有
9、合并内脏损伤者 原则上选择经腹入路 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂 尽可能多的保留肾组织 手术探查注意事项：动脉栓塞术 在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。右肾下极动脉栓塞 输尿管损伤 Ureteral Trauma 医源性损伤 手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视 静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断 伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高
10、。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。膀胱损伤膀胱损伤 Bladder Trauma 华西泌尿 urohxWest China Hospital 膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤 闭合性损伤 膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性
11、伤 膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时 可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。腹膜内外联合伤：二、膀胱损伤的主要症状和体征：血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。尿失禁：提示膀胱阴道瘘。休克：仅发生于严重合并伤时。诊断的目的：有无膀胱损伤 膀胱损伤的严重程度 开放伤 闭合伤 挫 伤 膀胱破裂 腹膜内型 腹膜外型 出 血 尿外渗 首要问题是要考虑到膀胱
12、破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。三、膀胱损伤的诊断：根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型 膀胱损伤的诊断：膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。膀胱镜窥查 这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：四、膀胱损伤
13、的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度 开放伤 闭合伤 挫 伤 膀胱破裂 腹膜内 腹膜外型 出 血 尿外渗 治疗原则：修复组织连续性 制止活动性出血 恢复通畅引流 充分引流局部血肿和外渗尿液 控制局部炎症和感染 五、膀胱损伤的并发症：腹膜炎 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。尿失禁：膀胱颈部损伤所致。尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。尿道损伤尿道损伤 Urethral Trauma 华西泌尿 urohxWest China Hospital 尿道损伤的致伤原因：尿道外暴力闭合伤 尿道外暴力开放伤 尿道内暴力
14、伤 非暴力性尿道损伤 病理 尿道挫伤 尿道破裂 尿道断裂 分期 损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）悬垂部尿道 前尿道 球部尿道 前列腺部 尿道 后尿道 膜部尿道 男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 后尿道 骨盆骨折、膜部损伤 前尿道 骑跨伤、球部损伤 前尿道损伤特点 尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当
15、易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。后尿道特点 穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。前后尿道损伤的比较 临床表现 尿道出血 疼 痛 排尿困难 尿 潴 留 血肿淤斑 尿 外 渗 感染坏死 前后尿道损伤的比较 及时、恰当的处理方式 球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断 防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排
16、尿。制止出血：局部压迫 试行导尿：有加重损伤的可能 不新不旧、不粗不细、不软不硬 判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则 一期会阴血肿清除、尿道吻合术。膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。判断伤情：全身情况生命体征 骨盆骨折严重程度 膜部尿道损伤程度 全身或骨盆伤情严重 一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘 二期行后尿道狭窄的手术治疗 以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：一期行尿道会师术 二期行后尿道狭窄的手术治疗 尿道会师术 后尿道损伤 尿道会师术 后尿道损伤 临床病案 33岁男性 车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序 A.检查生命体征 B.建立静脉通道 C.询问病史（致伤方式）D.体格检查（受伤部位）E.试行保留导尿 F.血常规、小便常规 G.腹部B超 H.CT检查 I.输液、输血 J.让病人排尿
