1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 周光耀周光耀 概述概述 流行性脑脊髓膜炎（meningococcal meningitis 简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis）经呼吸道传播而引起的化脓性脑膜炎。本病好发于冬春季，儿童与青少年多见 主要临床特征：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐 皮肤黏膜瘀点和脑膜刺激征 严重者有败血症休克和脑实质损害 脑脊液呈化脓性改变 一、一、病原学-脑膜炎球菌 形态学特征：形态学特征：属奈瑟菌属，革兰染色阴性属奈瑟菌属，革兰染色阴性 菌体呈肾形双球菌菌体呈肾形双球菌 凹面相对成对排列或呈四联凹面相对成对排列或呈四联菌排列菌排列 有荚膜，无
2、芽孢，不活动，有荚膜，无芽孢，不活动，专性需氧菌，营养要求高专性需氧菌，营养要求高 培养特性：专性需氧，常用巧克力色血琼脂平板培养 抵抗力：在外界抵抗力很弱在外界抵抗力很弱 在体外能产生自溶酶在体外能产生自溶酶 致病性：细菌裂解释放的内毒素是主要致病因素细菌裂解释放的内毒素是主要致病因素 人是该菌唯一的天然宿主（只人是该菌唯一的天然宿主（只存在于人体）存在于人体）细菌可从病人、带菌者的鼻咽细菌可从病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离点中分离;多存在于中性粒细胞内。多存在于中性粒细胞内。主要抗原主要抗原：特异性荚膜多糖：特异性荚膜多糖：血清群：血
3、清群：13个亚群，个亚群，A、B、C群最常群最常见（见（90%以上）。以上）。主要外膜蛋白主要外膜蛋白 脂寡糖脂寡糖 菌毛抗原菌毛抗原 二、流行病学二、流行病学 （一）传染源 带菌者和病人带菌者和病人 带菌者意义更大带菌者意义更大（二）传播途径 主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播（三）易感人群：5岁以下儿童尤其是岁以下儿童尤其是6个月个月-2岁婴幼儿发生率最高。岁婴幼儿发生率最高。人感染后获持久免疫力，各群间有交叉免疫，但不持人感染后获持久免疫力，各群间有交叉免疫，但不持久。久。（四）流行特征：全年发病，以冬春为主，全年发病，以冬春为主，24月为高峰。月为高峰。密切接触 咳嗽、喷嚏 Suscep
4、tible 特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童 Patients Carriers 流流 行行 病病 学学 60%60%70%70%隐性感染，隐性感染，30%30%上呼吸道感染和出血点型，上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占典型流脑仅占1%1%。Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.三、发病机制与病理解剖三、发病机制与病理解剖 发病机制发病机制 人体免疫力强人体免疫力强 细菌消灭细菌消灭 免疫力较弱免疫力较弱 无症状带菌无症状带菌 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部 上感上感、鼻咽炎鼻咽炎 免疫力明显低下免疫力明显低下 侵入血循环侵入
5、血循环 菌血症菌血症 败血症败血症 侵入侵入CNS 脑膜炎脑膜炎 发病机制发病机制(暴发型流脑暴发型流脑)1 1 休克型休克型 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 小血管痉挛 微循环障碍 DICDIC 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 休克休克 2 2 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 脑血管痉挛 水肿 充血、出血 脑疝脑疝 形成形成 全身施瓦茨曼反应全身施瓦茨曼反应 施瓦茨曼反应：是一种非特异性的细胞免疫反应，于施瓦茨曼反应：是一种非特异性的细胞免疫反应，于19281928年由施瓦茨曼发现，他年由施瓦茨曼发现，他以革兰阴性菌苗为家兔皮内注射，以革兰阴性菌苗为家兔皮内注射，2424
6、小时后再用同种或异种菌苗为同一动物作静小时后再用同种或异种菌苗为同一动物作静脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。脉内注射，数小时后即可在原皮内菌苗注射处出现红肿、溃疡等炎症反应。病理解剖 败血症期：主要病变是血管内皮损害 皮肤黏膜局灶性出血皮肤黏膜局灶性出血 心肌炎、肺水肿心肌炎、肺水肿 脑膜炎期：主要病变在软脑膜和蛛网膜 可见脑膜血管充血、炎症水肿 颅底部炎症、粘连可出现颅神经损害 病变主要在脑实质 坏死、坏死、充血、出血、水肿 严重者发生 脑疝 慢性病人可发生脑积水 暴发性脑膜炎 四、临床表现 潜伏期：潜伏期：17d，一般为，一般为23d 临床分型：临床分型：
7、普通型（普通型（90%）暴发型暴发型 轻型轻型 慢性型慢性型 临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 低热、鼻塞、咽痛低热、鼻塞、咽痛 持续持续1-2天天 临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠头痛和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹(70%(70%）皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀点或瘀斑瘀斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。部位多见于四肢、软腭、眼结部位多见于四肢、软
8、腭、眼结膜、臀部等部位。膜、臀部等部位。持续持续1 1-2d2d 流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹 流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑 临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 颅高压症状：剧烈头痛、喷射性呕吐颅高压症状：剧烈头痛、喷射性呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征征和和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 婴儿：前囟隆起婴儿：前囟隆起 经治疗经治疗2 2-5 5天内进入恢复期天内进入恢复期
9、临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 上述症状、体征逐渐好转上述症状、体征逐渐好转 病程中病程中10%患者出现口周疱患者出现口周疱疹疹 1-3周内痊愈周内痊愈 临临 床表床表 现现 暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于如不及时抢救可于2424小时内死亡。小时内死亡。临临 床床 表表 现现 暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 大片坏死性瘀点、瘀斑大片坏死性瘀点、
10、瘀斑 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正脑脊液多正常常 血培养阳性血培养阳性 大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑 大片坏死瘀斑 临临 床床 表表 现现 暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 主要表现为脑膜及脑实质损主要表现为脑膜及脑实质损伤伤 1 1-2 2天内出现严重神经系统天内出现严重神经系统症状，迅速出现昏迷症状，迅速出现昏迷 可发生脑疝可发生脑疝 临临 床床 表表 现现 暴发型暴发型 休克型休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 先后或同时出现休克型和脑膜先后或同时出现
11、休克型和脑膜脑炎型的症状和体征。脑炎型的症状和体征。临临 床床 表表 现现 轻型轻型 多见于流脑流行后期，轻微上多见于流脑流行后期，轻微上呼吸道症状，少数出血点，脑呼吸道症状，少数出血点，脑脊液多无明显变化，咽拭子培脊液多无明显变化，咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。养可有脑膜炎奈瑟菌生长。临临 床床 表表 现现 慢性型慢性型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性 五、并发症与后遗症 并发症：继发感染及病灶迁徒继发感染及病灶迁徒 后遗症：因脑及周围组织粘连引起因脑及周
12、围组织粘连引起 六、实验室检查 血象：白细胞总数达白细胞总数达10-20109/L以上以上 中性粒细胞显著升高中性粒细胞显著升高 脑脊液：脑脊液：压力显著升高压力显著升高 混浊、呈化脓性改变混浊、呈化脓性改变 有核细胞数高，蛋白含量增高有核细胞数高，蛋白含量增高 糖和氯化物减少糖和氯化物减少 病程早期或休克型脑脊液改病程早期或休克型脑脊液改 变可不典型变可不典型 细菌学检查 直接涂片：直接涂片：皮肤淤点、脑脊液可找到病原体皮肤淤点、脑脊液可找到病原体 细菌培养：细菌培养：取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、取皮肤瘀点组织液、血、脑脊液、鼻咽拭子等标本培养鼻咽拭子等标本培养 免疫学检查 特异性抗原的检
13、测特异性抗原的检测 特异性抗体的检测特异性抗体的检测 PCR法检测脑膜炎球菌DNA 七、诊断和鉴别诊断 诊断（一）疑似病例 1.有流脑流行病学史 2.临床表现和脑脊液检查符合化脑表现（二）临床诊断病例 1.有流脑流行病学史 2.化脑表现伴皮肤粘膜瘀点、瘀斑 3.或感染中毒性休克表现伴迅速增多的皮肤粘膜瘀点、瘀斑（三）确诊病例 临床诊断病例基础上，加上细菌学或流脑特异性血清免疫学检查阳性。（二）鉴别诊断 需与下列疾病进行鉴别：其他细菌引起的化脓性脑膜炎其他细菌引起的化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 中毒型细菌性痢疾中毒型细菌性痢疾 常见中枢神经系统感染的鉴别诊
14、常见中枢神经系统感染的鉴别诊断断 疾病疾病 流行流行 临床临床 CSFCSF检查检查 名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体 流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌 其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化 化脑化脑 脓细菌脓细菌 结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起，微混，微混，数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状 乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清
15、亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)八、预后 普通型：早期诊断，合理治疗，预普通型：早期诊断，合理治疗，预 后良好后良好 暴发型：尤其是脑膜脑炎型与混暴发型：尤其是脑膜脑炎型与混 合型预后差，病死率高合型预后差，病死率高 1岁以下幼儿及高龄患者预后亦差岁以下幼儿及高龄患者预后亦差 九、治疗 （一）普通型流脑的治疗 一般治疗 隔离治疗隔离治疗 对症、支持治疗对症、支持治疗 预防并发症预防并发症 病原治疗 原则是尽早、足量应用敏感并能通过血脑屏障原则是尽早、足量应用敏感并能通过血脑屏障的抗菌药物的抗菌药物 流脑常选用的抗菌素 1.
16、青霉素青霉素 -高效、低毒、价廉高效、低毒、价廉 -无明显耐药无明显耐药 -是最常用的抗生素是最常用的抗生素 2.氯霉素氯霉素 -抗菌活性高抗菌活性高 -但对骨髓造血功能有抑制作用但对骨髓造血功能有抑制作用 -一般不首选一般不首选 3.头孢霉素头孢霉素 -常用头孢噻肟（常用头孢噻肟（cefotaxime）-疗效与青霉素相近疗效与青霉素相近 4.磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD）或复方磺胺甲噁唑（或复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP）（二）暴发型治疗 休克型 1.病原治疗病原治疗 尽早应用敏感抗生素尽早应用敏感抗生素 2.抗休克治疗抗休克治疗（1）扩充血容量及纠正酸中毒）扩充血容量及纠正酸中毒（2）血管活性药的应用血管活性药的应用 -山莨菪碱（山莨菪碱（654-2）3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 -毒血症状明显的病人毒血症状明显的病人 4.抗抗DIC治疗治疗 -应用肝素应用肝素 5.保护重要脏器功能保护重要脏器功能 脑膜脑炎型 抗生素的应用抗生素的应用 防治脑水肿、脑疝防治脑水肿、脑疝 20%甘露醇甘露醇 降低脑压降低脑压 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭 -保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 -使用呼吸机治疗
