1、应知应会内容应知应会内容-医疗部分医疗部分 主要内容主要内容 患者十大安全目标患者十大安全目标 核心制度核心制度 医疗质量管理组织医疗质量管理组织 临床路径临床路径 单病种质量控制单病种质量控制 （一）患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度目标一：严格执行查对制度 目标二：严格执行医嘱制度目标二：严格执行医嘱制度 目标三：严格执行手术安全检查目标三：严格执行手术安全检查 目标四：严格执行手卫生规定目标四：严格执行手卫生规定 目标五：规范特殊药物管理目标五：规范特殊药物管理 目标六：临床“危急值”管理目标六：临床“危急值”管理 目标七：患者意外事件防范管理目标七：患者意外事件防范管理 目标八
2、：防范与减少患者压疮发生目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全 一、严格执行查对制度一、严格执行查对制度 我院住院患者的唯一标识是我院住院患者的唯一标识是住院号住院号，使用住，使用住院号可以获得患者的信息。院号可以获得患者的信息。在执行在执行下列操作时，需要同时使用两种以上下列操作时，需要同时使用两种以上方式方式核对患者身份；如姓名、住院号、出生核对患者身份；如姓名、住院号、出生年月等。年月等。有创诊疗前。有创诊疗前。标本采集、给药、输血或输血制品、发放特殊饮标本采集、给
3、药、输血或输血制品、发放特殊饮食时。食时。在转接患者时。在转接患者时。二、严格执行医嘱制度二、严格执行医嘱制度 新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。要求在半小时内开出。护土处理执行医嘱，需双人核对护土处理执行医嘱，需双人核对。对明显违反诊。对明显违反诊疗常规的错误医嘱和遗漏的医嘱，护士有责任及疗常规的错误医嘱和遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更正或补充。时通知医生进行更正或补充。口头医嘱限于在抢救、手术等紧急情况下口头医嘱限于在抢救、手术
4、等紧急情况下下达，下达，医生下达的口头医嘱，医生下达的口头医嘱，护士予以记录并即刻复诵护士予以记录并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认后执行。下达口头医嘱内容，开立医嘱医生确认后执行。下达口头医嘱的医嘱的医生应在医生应在6小时内补开小时内补开口头医嘱。口头医嘱。三、严格执行手术安全检查三、严格执行手术安全检查 患者手术部位标识：患者手术部位标识：凡凡有左右侧之分的手术均须标记有左右侧之分的手术均须标记。急诊：由外科主刀医生诊断后标记。住院：术前一天由主刀医生或一急诊：由外科主刀医生诊断后标记。住院：术前一天由主刀医生或一助标记。助标记。均需取得病人及家属同意。均需取得病人及家属同意。标记方式以
5、记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以“右”侧（以Lt、Rt标注）。标注）。无法标示手术部位，无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记统一标记于部位或包扎物上方于部位或包扎物上方45cm处。处。不做手术部位标记，准备一份书面的替代程序（手术部位确不做手术部位标记，准备一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。认图表）。单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；
6、事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵人性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；牙齿的侵人性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。不适合做皮肤标记的婴幼儿。病人拒绝标记部位。病人拒绝标记部位。三、严格执行手术安全检查三、严格执行手术安全检查 严格执行严格执行手术安全核查制度手术安全核查制度规定，规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施共同实施 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核的“三步安全核查”，正确记录并签名。查”，正确记录并签名。核查
7、方式：核查方式：检查用语如“你叫什么名字？你住哪床？你今天做什么手术？”检查用语如“你叫什么名字？你住哪床？你今天做什么手术？”忌用语如“你叫忌用语如“你叫 是吗？”是吗？”“手术风险评估”制度“手术风险评估”制度 准备准备切开皮肤前切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。四、严格执行手卫生规定四、严格执行手卫生规定 加强手卫生意识，熟知手卫生指征。加强手卫生意识，熟知手卫生指征。直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到
8、清直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。正确手卫生方法。正确手卫生方法。六步揉搓法六步揉搓法内外夹弓大立。内外夹弓大立。五、规范特殊药物管理五、规范特殊药物管理 麻醉药品实行“
9、五专”：麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。专柜、专锁、专册、专方、专人。对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。存放有明晰的警示。发生输液反应时，发生输液反应时，应该应该立即停止输液立即停止输液，保留输液通路保留输液通路 换其他的液体和输液器。换其他的液体和输液器。六、临床“危急值”管理六、临床“危急值”管理-检查科室检查科室处理流程处理流程 发现危急值，必要时需要发现危急值，必要时需要重新检测或重新采样检测重新检测或重新采样检测 对于首次出现危急值的病人，对于首次出现危急值的病人，操作者应操作者应立即审核结果
10、，立即审核结果，立即电话通知并形成通知记录立即电话通知并形成通知记录。住院、急诊科病人联系病区、急诊科医护人员，住院、急诊科病人联系病区、急诊科医护人员，门诊病人联系病人或家属门诊病人联系病人或家属。联系时须告诉对方：联系时须告诉对方：病人姓名、病人姓名、检查项目名称、检查结果，检查项目名称、检查结果，审核报告人员姓名；审核报告人员姓名；门诊病人处理：门诊病人处理：门诊时间发现危急值，通知病人到原就诊科室。门诊时间发现危急值，通知病人到原就诊科室。非门诊时间，通知病人到急诊室。非门诊时间，通知病人到急诊室。检查科室按危急值登记要求详细记录：检查科室按危急值登记要求详细记录：患者的姓名、病案号患
11、者的姓名、病案号(科室、床号科室、床号)、接收时间、出报告时间、检查结果、接收时间、出报告时间、检查结果、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查科报告人员姓名等；向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查科报告人员姓名等；六、临床“危急值”管理六、临床“危急值”管理-临床科室临床科室处理流程处理流程 各科医护人员接到检查科危急值报告电话：各科医护人员接到检查科危急值报告电话：应应再进行确认核对并形成记录再进行确认核对并形成记录。并立即并立即通知主管医生或值班医生；通知主管医生或值班医生；医生医生接到危急值报告后：接到危急值报告后：应立即进应立即进确认危急值是否与临床相符确认危急值是否与临床相符，迅
12、速予迅速予有效有效的的干预措施或治疗干预措施或治疗，及时在及时在病程录中准确记录病程录中准确记录。护士根据医嘱积极处理。护士根据医嘱积极处理。如危急值与临床症状不符，如危急值与临床症状不符，复查或重新采样复查或重新采样。序序号号 检查项目检查项目 单位单位 备备 注注 01 白细胞计数白细胞计数WBC 109/L 2.0 50 首诊病人或特发性首诊病人或特发性改变改变 02 中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值 109/L 0.5-03 血小板计数血小板计数PLT 109/L 50-首诊病人或特发性首诊病人或特发性减低减低 04 血红蛋白血红蛋白Hb g/L 60-首诊病人或特发性首诊病人或特发性
13、减低减低 05 凝血酶原时间凝血酶原时间PT 秒秒-35 06 INR-3.0 07 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间APTT 秒秒-70 08 纤维蛋白原纤维蛋白原FIB g/L 1.0-检验科危急值项目应用范围检验科危急值项目应用范围 序序号号 检查项目检查项目 单位单位 备备 注注 09 血钾血钾 mmol/L 3.0 6.0 10 血钠血钠 mmol/L 120 160 11 血清总钙血清总钙 mmol/L 1.5 3.4 12 血糖血糖 mmol/L 2.8 33.3 13 血肌酐血肌酐 u u mol/Lmol/L-442 首诊病人或特发性首诊病人或特发性增高增高 14 肌
14、钙蛋白肌钙蛋白 ng/ml-0.5或阳或阳性性 首诊病人或首次增首诊病人或首次增高高 15 动脉血动脉血Ph-4.20 7.60 16 动脉血动脉血Po2 mmHg 40-放射科检查部分（共放射科检查部分（共8项）项）脑干出血、大量脑出血、大面积脑梗塞；脑干出血、大量脑出血、大面积脑梗塞；主动脉夹层主动脉夹层 大面积肺动脉检塞大面积肺动脉检塞 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 大量气胸（肺压缩大于大量气胸（肺压缩大于50%）创伤性纵膈气肿或积血创伤性纵膈气肿或积血 内脏破裂出血内脏破裂出血 胃肠道穿孔胃肠道穿孔 超声科检查部分（共超声科检查部分（共8项）项）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏
15、等急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人内脏器官破裂出血的危重病人 怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内出血。怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内出血。晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快。晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快。心脏扩大并合并急性心衰。心脏扩大并合并急性心衰。怀疑大面积心肌坏死。怀疑大面积心肌坏死。大量心包积液合并心包填塞。大量心包积液合并心包填塞。心腔内血栓形成。心腔内血栓形成。大动脉夹层及血栓形成。大动脉夹层及血栓形成。心电图室检查项目（共心电图室检查项目（共9项）项）急性心肌梗死（首次诊断）急性心肌梗死（首次诊断）恶性室性心动过速：恶性室性心
16、动过速：极速型心动过速（心室率极速型心动过速（心室率200-250次次/分分 进行性加速室性心动过速进行性加速室性心动过速 多形性室性心动过速多形性室性心动过速 持续性室性心过速持续性室性心过速 无脉搏型室性心动过速。无脉搏型室性心动过速。心室扑动。心室颤动。心室扑动。心室颤动。快速型房颤伴预激快速型房颤伴预激 严重房室传导阻滞严重房室传导阻滞 频发窦性停搏或停搏大于频发窦性停搏或停搏大于2.5秒秒 显著窦性心动过缓（显著窦性心动过缓（40次次/分）分）严重电解质紊乱表现严重电解质紊乱表现 七、患者意外事件防范管理七、患者意外事件防范管理 新入科病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据新入科病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒住院病人跌倒坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表对患者进行评估并纪录，对患者进行评估并纪录，总分总分4分为高危病人分为高危病人。护士对高危病人及家属做好宣教，并签署护士对高危病人及家属做好宣教，并签署预防病员跌倒坠床告知书预防病员跌倒坠床告知书，床尾挂“防跌”标识床尾挂“防跌”标识。落实跌倒坠床预防措施：落实跌倒坠床预防措施：床尾标识床尾标
