1、LOGO 抗血小板聚集治疗与质子泵抑制剂的使用 心内科 郭亮 前言 .抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?。LOGO 让我们看看专家怎么说 2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识 专家建议 1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗
2、凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。专家建议专家建议 避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是 一个替代治疗方案。不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚少。美国美国FDA 评估风险评估风险 制定连用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。2011ESC IA类证据 高龄（大于65岁）1 2 3 联用抗凝药物和激素 幽门螺旋杆菌感染 危险因素是关键 答疑解惑
3、看似很明了，但临床中很多问题并非这么简单 小试牛刀 比如某个患者有糜烂性胃炎，行PCI治疗后服用双联抗凝治疗，目前出现消化道症状，怎么选择药物？使不使用PPI，如果不使用，有什么可选用的替代药物？PPI简介 PPIs即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往临床应用的抑制胃酸药物-H2受体拮抗剂相比较，作用位点不同且有着不同的特点，即夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。适
4、应症 适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）。PPI应用过滥 研究显示，在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中，分别有63%、33%和67%不符合其所在国家的用药标准 美国旧金山公共卫生部研究认为，美国2/3 PPI 处方不合理 PPI应用安全性 more may be risky 影响因素 1 药物本身不良反应 2 机体感染 4 钙吸收减少与骨折 3 维生素和铁的吸收减少 5 高胃泌素血症 心脏安全性 7 夜间酸突破（NAB）6 1.有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加内镜证据的患者，有必要采取PPI治疗 2.有症状但未接受内镜检查的患者，
5、PPI治疗应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者 3.目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起的上腹部不适患者可从PPI治疗中获益 严格PPI适应证 诊断性PPI治疗应采用短疗程 1 PPI诊断性治疗的疗程应为12周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相关症状危险？2 探索PPI治疗剂量与疗程对反跳性酸分泌增加的影响 more may be less 1 2 3 4 more may be risky we can do less Less is more PPI小结 To do more by doing less 5 开心一刻 在电影求求你表扬我中，范伟的一句经典对白：“什么是幸福？”“我想上茅房，就
6、一个坑，你蹲那了，你就比我幸福！”当然这只是一个笑话，不过临床中真有这么一些患者把能正常排尿、排便当做一件幸福的事情。案例：.何女士，抱着一岁大的孩子来院就诊，她告知门诊服务台的护士，孩子的尿液一向透明、澄清，呈淡黄色，但近一月来，孩子尿液混浊呈深黄色。问题：正常尿液应该是什么样子？了解泌尿系统的结构、功能 1 2 3 4 熟悉影响正常排尿的因素 掌握排尿活动异常的概念 掌握排尿异常的护理 学习目标 一、泌尿系统的结构与功能 肾脏肾脏 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道尿道 (一)肾脏 产生尿液 排泄人体代谢的终末产物 分泌多种激素 1 2 3 生理功能(二)输尿管 起始部 跨骨盆入口缘 穿膀胱壁处
7、 1 2 3 生理功能 通过输尿管平滑肌的蠕动刺激和重力作用，将尿液由肾脏输送至膀胱。(三)膀胱 生理生理 当膀胱空虚时约有0 50ml的尿液（残尿），当尿量达到300500ml时，便产生排尿反射将尿液排出体外。60(四)尿道 长约1820cm 1 三个狭窄 2 两个弯曲两个弯曲 3 尿道内口 尿道膜部 尿道外口 耻骨前弯 耻骨后弯 男性生理特点(四)尿道 短、直、粗 1 与阴道口、肛门相邻 4 富于扩张性 3 女性生理特点 长约4 46cm6cm 2（五）排尿的生理过程 尿液持续生成 膀胱充盈 膀胱壁牵张感受器（+）盆N传入 骶髓初级排尿反射中枢（+）环境允许 副交感 N（+）脑的高级排尿反
8、射中枢（+）产生尿欲 盆N传出 尿液 逼尿肌（+）、内括约肌（）尿液进入后尿道 刺激 盆N（再次）尿道感受器 脊髓排尿中枢（+）排尿反射加强、阴部 N（）膀胱外括约肌（）尿液排出体外 二、排尿的评估 影响因素 1 心理因素心理因素 2 个人习惯个人习惯 4 治疗及检查治疗及检查 3 疾病疾病 5 液体和饮食的摄入液体和饮食的摄入(一）影响排尿的因素 气候变化气候变化 7 年龄和性别年龄和性别 6 心理因素心理因素 环境环境 当无排尿的合适环境时，排尿活动受大脑皮质的抑制而无法正常排尿。心理因素心理因素 厕所厕所 焦虑焦虑 当个人处于过于紧张的情形下，有时会出现尿频、尿急，有时会抑制排尿出现尿潴
9、留。心理因素心理因素 。暗示暗示 任何听觉、视觉或其他身体感觉的刺激均可诱发排尿 个人习惯个人习惯 习惯习惯 个体的排尿习惯由于某种原因而改变时，有时会影响排尿。治疗及检查治疗及检查 手术、外伤均可导致失血，失液，机体处于脱水状态，尿量减少。使用麻醉剂可干扰排尿反射，导致尿潴留。某些诊断性检查前应禁饮禁食，体液减少，影响尿量 液体和饮食的摄入液体和饮食的摄入 摄入摄入 液体摄入的总量及种类将直接影响尿量和排尿的频率，摄入多，尿量增多 年龄和性别年龄和性别 女性女性 妇女在妊娠时，可因子宫增大压迫膀胱致使排尿增多。年龄和性别年龄和性别 男性男性 老年男性因前列腺肥大压迫尿道，出现排尿困难。.气候
10、变化气候变化 过热过热 夏季炎热，身体出汗量大，体内水分减少，血浆晶体渗透压增高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量少。过冷过冷 冬季寒冷，身体外周血管收缩，循环血量增加，体内水分相对增加，反射性的抑制抗利尿激素分泌，使尿量增加。（二）尿液的评估 正常尿液正常尿液 1 2 3 4 5 呈淡黄色、澄清、透明 日间排尿3-5次，夜间0-1次 ph值为4.5-7.5，呈弱酸性 比重为1.015-1.025 24小时尿量约1000-2000ml，有特殊气味。异常尿液的评估 异常尿液异常尿液 1 血尿、血红蛋白、乳糜尿、胆红素尿 颜色异常 2 泌尿系统感染 透明度异常 3
11、 新鲜尿液有氨臭味：泌尿系统感染 烂苹果味：糖尿病伴酸中毒 呈大蒜臭味：提示有机磷农药中毒 气味异常 4 反映肾脏功能 尿量与次数 血尿血尿 胆红素尿 血红蛋白尿血红蛋白尿 乳糜尿 颜色异常颜色异常 浓茶色、酱油色 常见：溶血、恶性疟疾 尿液里含有淋巴液 乳白色 常见：丝虫病 深黄色或黄褐色 常见：阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸 洗肉水样 常见：急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核 （三）排尿形式的异常（三）排尿形式的异常 多尿：指24h尿量经常超过2500ml者。正常情况正常情况 饮用大量液体，妊娠。病理情况病理情况 由于内分泌代谢障碍、肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症等病人。
12、少尿和无尿 少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者 无尿：指24h尿量少于100ml或12h内无尿者。多见于心、肾、肝功能衰竭和休克的患者。多见于严重休克、急性肾功能衰竭患者。膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。原因：膀胱及尿道感染；机械性刺激。尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出 1 1 机械性梗阻：主要见于膀胱颈部或尿道任何梗阻性病变。2 2 动力性梗阻：麻醉剂使脊髓初级排尿中枢抑制，中枢和周围神经的损伤。3 3 其他：不习惯卧床排尿等。尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出 1 1 真性尿失禁：即膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处
13、于空虚状态。2 2 假性尿失禁(充溢性尿失禁)：即膀胱内的尿液充盈达到一定压力时，即可不自主的溢出少量尿液。3 3 压力性尿失禁：即当咳嗽、打喷嚏、大笑或运动时腹肌收缩，腹内压升高，以致不自主地有少量尿液排出。三、异常排尿的护理 安慰病人，消除焦虑和紧张情绪。提供隐蔽环境，取适当体位。诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴。热敷、按摩下腹部。针灸治疗。调整体位和姿势。肌肉注射卡巴胆碱。经上述处理无效时，可采用导尿术。尿潴留的护理 心理护理 保持病人会阴部清洁干燥，做好皮肤护理。应用接尿装置：女病人可用女式尿壶紧贴外阴接取尿液，男病人可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长期使用。重建正常的排
14、尿功能 白日摄入液体2000-3000ml 定时使用便器。指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼 长期尿失禁病人，必要时可留置导尿管。尿失禁的护理 随堂练习 1、血尿常见疾病不正确的是（）A肾小球肾炎 B溶血 C输尿管结石 D泌尿系肿瘤 E肾结核 2、患者石某，女，38岁，尿毒症，留置导尿24小时引流出尿液90ml，该患者的排尿状况为()A正常 B无尿 C少尿 D尿潴留 E尿量偏少 3、促进排尿的方法不正确的是（）A听流水声 B温水冲洗会阴 C热敷 D强力按压膀胱 E针灸刺激 课外拓展 答疑解惑 运用所学知识，回顾课前案例，给出解答？小试牛刀 患者吴霞，女，50岁，子宫肌瘤切除术后6小时不能自行排尿，主诉腹胀难忍，体检膀胱膨隆，医嘱如下：9床，吴霞 导尿术 st，请列出该病人的护理诊断，并简要说出其护理措施.LOGO
