1、 仁济医院耳鼻咽喉-头颈外科 病例讨论 患者，女，岁，咽痛，耳痛伴发热天，还要询问什么？查体？诊断？鉴别诊断？咽的炎性疾病 一鼻咽:腺样体炎 二口咽:急慢性咽炎;急慢性扁桃体炎;扁周 脓肿;咽旁脓肿；咽后脓肿 三喉咽:急性会厌炎;急慢性喉炎 一、鼻咽一、鼻咽(nasopharynx)(nasopharynx)硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上壁由蝶骨体及枕骨底部构成，上后壁交壁由蝶骨体及枕骨底部构成，上后壁交界处有淋巴组织团块，称界处有淋巴组织团块，称腺样体腺样体(adenoid)。两侧有两侧有咽鼓管咽口咽鼓管咽口，距下，距下鼻甲约鼻甲约1cm，咽口后上方隆起，为，咽
2、口后上方隆起，为咽鼓管咽鼓管圆枕圆枕(torus tubalis)，其后上方之凹陷，其后上方之凹陷 区区为为咽隐窝咽隐窝(pharyngeal recess)，为鼻咽癌，为鼻咽癌的好发部位，且与破裂孔相邻。咽鼓管的好发部位，且与破裂孔相邻。咽鼓管周围淋巴组织称咽鼓管扁桃体。周围淋巴组织称咽鼓管扁桃体。间接鼻咽镜检查法间接鼻咽镜检查法 咽扁桃体咽扁桃体 上鼻甲上鼻甲 中鼻甲中鼻甲 下鼻甲下鼻甲 咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕 咽鼓管咽口咽鼓管咽口 鼻中膈后缘鼻中膈后缘 腭垂腭垂(悬雍垂悬雍垂)腺样体腺样体 又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁 和和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，后壁交界处
3、，形如半个剥开的桔子，表面不平，有表面不平，有56条条 纵形沟裂，易为纵形沟裂，易为细菌存留，腺细菌存留，腺 样体出生时就有，样体出生时就有，67岁最大岁最大，10岁后开始萎缩，其与咽壁岁后开始萎缩，其与咽壁 间无包膜，故不易彻底切除。间无包膜，故不易彻底切除。二、口咽二、口咽(oropharynx)(oropharynx)鼻咽部以下舌骨平面以上的部分前经咽鼻咽部以下舌骨平面以上的部分前经咽峡与口腔相通，峡与口腔相通，腭舌弓腭舌弓(palatoglossal(palatoglossal arch)arch)与与腭咽弓腭咽弓(palatopharyngeal arch)(palatopharyn
4、geal arch)之之间为扁桃体窝，间为扁桃体窝，腭扁桃体腭扁桃体(tonsilla(tonsilla palatina)palatina)即位于其中。即位于其中。腭咽弓的后方有条索样淋巴组织，为腭咽弓的后方有条索样淋巴组织，为咽咽侧索侧索(lateral pharyngeal bands)(lateral pharyngeal bands)。后壁粘。后壁粘膜下有散在的淋巴滤波膜下有散在的淋巴滤波。口咽部口咽部 1、腭扁桃体的血液供应、腭扁桃体的血液供应 2、腭扁桃体的解剖、腭扁桃体的解剖 腭垂腭垂(悬雍垂悬雍垂)腭咽弓腭咽弓 腭扁桃体腭扁桃体 腭舌弓腭舌弓 扁桃体上窝扁桃体上窝 扁桃体上隐
5、窝扁桃体上隐窝 扁桃体隐窝扁桃体隐窝 淋巴滤泡淋巴滤泡 咽上缩肌咽上缩肌 腭降动脉腭降动脉 颌内动脉颌内动脉 扁桃体支扁桃体支 咽升动脉咽升动脉 颌外动脉颌外动脉 舌背动脉舌背动脉 舌动脉舌动脉 甲状腺上动脉甲状腺上动脉 颈外动脉颈外动脉 腭扁桃体腭扁桃体 俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成620个隐窝，易为细菌存留而产生感
6、染个隐窝，易为细菌存留而产生感染灶。灶。三、喉咽三、喉咽(laryngopharynx)(laryngopharynx)舌骨平面以下的部分为喉咽，前方通喉舌骨平面以下的部分为喉咽，前方通喉腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管。腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管。会会厌厌(epiglottic)(epiglottic)前方，舌会厌正中披之间，前方，舌会厌正中披之间，左右各左右各 有一有一会厌谷会厌谷(vallecula(vallecula epiglottica)epiglottica)，两侧，两侧杓会厌披杓会厌披(arytenoepiglottic fold)(arytenoepiglottic
7、 fold)的外下方各有一的外下方各有一梨状窝梨状窝(pyriform sinus)(pyriform sinus)，异物常停留此两，异物常停留此两处。处。间接喉镜检查所见之正常喉象间接喉镜检查所见之正常喉象 舌会厌襞舌会厌襞 会厌会厌 声门下区声门下区 声带声带 杓会厌襞杓会厌襞 杓间区杓间区 会厌结节会厌结节 会厌会厌 舌会厌侧襞舌会厌侧襞 梨状窝梨状窝 室带室带 扁桃体炎扁桃体炎 TONSILLITIS 第一节第一节 急性扁桃体炎急性扁桃体炎Acute Tonsillitis 是腭扁桃体的急性非特异性炎症，是腭扁桃体的急性非特异性炎症，为咽部最常见的疾病之一，常伴有程度为咽部最常见的疾病
8、之一，常伴有程度不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等，多发于儿童及青年，在季节变化时易，多发于儿童及青年，在季节变化时易发。发。病因病因 主要之病菌主要之病菌乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌，葡萄，葡萄球菌，肺炎双球菌腺病毒也可引起本病这球菌，肺炎双球菌腺病毒也可引起本病这些病原体多寄生于咽部通常不发病，当机些病原体多寄生于咽部通常不发病，当机体抵抗力下降时病原体大量繁殖而致病，体抵抗力下降时病原体大量繁殖而致病，劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体刺劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体刺激均可引起机体抵抗力下降。该病有传染激均可引起机体抵抗力下降。该病有传染性，潜
9、伏期为性，潜伏期为24天。天。分型 一、急性卡他性扁桃体炎一、急性卡他性扁桃体炎 二、急性化脓性扁桃体炎二、急性化脓性扁桃体炎 急性滤泡性扁桃体炎急性滤泡性扁桃体炎 急性隐窝性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎 临床表现临床表现 一、急性卡他性扁桃体炎：一、急性卡他性扁桃体炎：病变较轻，仅局限于表面粘膜，症病变较轻，仅局限于表面粘膜，症状有：状有：咽痛咽痛，低热，和轻度全身症状。，低热，和轻度全身症状。检查可见：扁桃体及舌腭弓表面粘膜检查可见：扁桃体及舌腭弓表面粘膜充充血血肿胀，扁桃体无肿大无渗出。肿胀，扁桃体无肿大无渗出。二、急性化脓性扁桃体炎：二、急性化脓性扁桃体炎：始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细
10、胞始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细胞，脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重，脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重者可有多发性小脓肿。起病急，症状重：者可有多发性小脓肿。起病急，症状重：咽痛咽痛剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒，高热，幼儿可出现抽搐，呕吐，昏睡。，高热，幼儿可出现抽搐，呕吐，昏睡。检查可见：扁桃体肿大，周围检查可见：扁桃体肿大，周围充血充血，隐窝，隐窝口有黄白色口有黄白色脓点脓点，有时连成，有时连成假膜假膜但易拭去但易拭去，不留出血创面，下颌骨肿大。，不留出血创面，下颌骨肿大。急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 咽白喉咽白
11、喉 奋森氏咽峡炎奋森氏咽峡炎 单核细胞增多性咽峡炎单核细胞增多性咽峡炎 粒细胞缺乏性咽峡炎粒细胞缺乏性咽峡炎 白血病性咽峡炎白血病性咽峡炎 治疗治疗 抗菌消炎为主，抗菌消炎为主，首选青霉素首选青霉素辅以辅以解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为如多次反复发作可在炎症消退后切除如多次反复发作可在炎症消退后切除扁桃体。扁桃体。第二节第二节 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 Chronic TonsillitisChronic Tonsillitis 多由急性炎症迁延而来，或急性多由急性炎症迁延而来，或急性炎症反复发作
12、隐窝引流不畅所致。炎症反复发作隐窝引流不畅所致。亦可因急性传染病或周围器官疾亦可因急性传染病或周围器官疾病而引起慢性病变病而引起慢性病变 病理病理 主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细胞，渗出物，白细胞细菌混合成干酪胞，渗出物，白细胞细菌混合成干酪样物自窝口排出，如窝口受阻则可形样物自窝口排出，如窝口受阻则可形成小囊肿或小脓肿。成小囊肿或小脓肿。临床表现临床表现 局部：咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽局部：咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽 口臭，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，口臭，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，语言障碍
13、。语言障碍。全身：消化不良，头痛，乏力低热等全身：消化不良，头痛，乏力低热等 检查：扁桃体舌腭弓慢性充血，隐窝口有检查：扁桃体舌腭弓慢性充血，隐窝口有干酪样物，扁桃体不同程度肿大，表面瘢干酪样物，扁桃体不同程度肿大，表面瘢痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 结合反复急性发作病史及局部检结合反复急性发作病史及局部检查作出注意扁桃体的大小并不代表炎查作出注意扁桃体的大小并不代表炎症的轻重鉴别：症的轻重鉴别：1、扁桃体角化症、扁桃体角化症 2、扁桃体肿瘤扁桃体肿瘤 治疗治疗 保守疗法保守疗法:1、抗菌抗过敏、抗菌抗过敏 2、局部冲洗、局部冲洗 手术疗
14、法：手术疗法：扁桃体切除术（扁桃体切除术（tonsillectomy)咽部脓肿咽部脓肿 Pharyngeal Abscess 第一节第一节 扁桃体周围脓肿扁桃体周围脓肿 Peritonsillar absecess 扁桃体周围的化脓性炎症所致，常继扁桃体周围的化脓性炎症所致，常继发于慢性扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐发于慢性扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐窝尤其是上隐窝的阻塞，引流不畅，感染窝尤其是上隐窝的阻塞，引流不畅，感染向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为前上型和后上型。前上型和后上型。致病菌为：致病菌为：金葡菌，乙型溶血性链球金葡菌，乙型溶血性链球菌，甲型
15、草绿色链球菌。菌，甲型草绿色链球菌。临床表现临床表现 1、咽痛：、咽痛：急性扁桃体炎后疼痛加重急性扁桃体炎后疼痛加重 2、发热：、发热：常有高热吞咽困难，口微常有高热吞咽困难，口微张，唾液滴。张，唾液滴。3、语言含糊不清：、语言含糊不清：似口中似口中 含物。含物。4、张口受限。、张口受限。症状：症状：前上型：前上型：一侧腭舌弓显著充血，上方隆一侧腭舌弓显著充血，上方隆起，患侧软腭及悬雍垂直红肿起，患侧软腭及悬雍垂直红肿，向对侧偏斜。，向对侧偏斜。后上型：后上型：腭咽弓隆起，充血，注意避免腭咽弓隆起，充血，注意避免破裂，而吸入气管，慢性，咽破裂，而吸入气管，慢性，咽后壁正中隆起，色泽较淡。后壁正
16、中隆起，色泽较淡。检查：检查：并发症并发症 1、喉水肿，呼吸困难。、喉水肿，呼吸困难。2、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。3、向外破入咽旁间隙，向下破入纵隔。、向外破入咽旁间隙，向下破入纵隔。诊断与治疗诊断与治疗 诊断：诊断：病史症状咽部检查病史症状咽部检查 治疗：治疗：脓肿形成前：足量抗生素激素脓肿形成前：足量抗生素激素 脓肿形成后：穿刺抽脓切开排脓脓肿形成后：穿刺抽脓切开排脓 扁桃体切除术扁桃体切除术 第二节第二节 咽后脓肿咽后脓肿 Retoparaphyngeal Abscess 咽后隙的化脓性炎症 急性：化脓性淋巴结炎，岁以下多 见 慢性：淋巴结结核或颈椎结核 临床表现临床表现 症状：症状：急性：畏寒、发热、咳嗽、吞咽困难、急性：畏寒、发热、咳嗽、吞咽困难、拒食、吸奶时啼哭和呛逆、呼吸困难拒食、吸奶时啼哭和呛逆、呼吸困难 慢性：结核病的全身表现慢性：结核病的全身表现 检查：检查：咽后壁一侧隆起，粘膜充血，较大的脓肿可将病侧的腭咽弓和软腭向前推移 辅助检查：CT 治疗 急性型咽后脓肿：切开排脓 头低脚高位 结核性咽后脓肿：口内穿刺抽脓，脓腔内注入
