1、血液透析常见慢性并发症的处理血液透析常见慢性并发症的处理 苏北人民医院肾内科苏北人民医院肾内科 高波高波 肾性贫血肾性贫血 心血管病变心血管病变 钙磷代谢紊乱与肾性骨病钙磷代谢紊乱与肾性骨病 血液透析相关淀粉样变血液透析相关淀粉样变 营养不良营养不良 感染性疾病感染性疾病 肾性贫血肾性贫血 发生机制发生机制 肾脏肾脏EPO产生相对或绝对不足产生相对或绝对不足 造血物质缺乏造血物质缺乏 血液丢失血液丢失 存在红细胞生长抑制因子存在红细胞生长抑制因子 红细胞破坏增加红细胞破坏增加 铝中毒铝中毒 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 诊断与评估诊断与评估 血红蛋白（血红蛋白（HB）红细胞压积
2、（）红细胞压积（Hct）及）及RBC参数参数 网织细胞计数网织细胞计数 血清铁，血清铁，铁蛋白，铁蛋白，总铁结合率，转铁蛋白总铁结合率，转铁蛋白饱和度饱和度 iPTH CRP 大便隐血检查大便隐血检查 治疗措施治疗措施 1人类重组红细胞生成素（人类重组红细胞生成素（r-HuEPO）2 铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于口服铁优于口服铁 3 充分透析：清除体内毒性物质，增加患者食欲，改善充分透析：清除体内毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养状况，减少红细胞自溶，增加骨髓红系对全身营养状况，减少红细胞自溶，增加骨髓红系对EPO的的反
3、应性，改善凝血状况及血小板功能反应性，改善凝血状况及血小板功能 4 输血输血：重度贫血，：重度贫血，Hb59g/L并伴严重感染或心绞痛等并伴严重感染或心绞痛等症状的患者应少量输注红细胞悬液来暂时缓解临床症状症状的患者应少量输注红细胞悬液来暂时缓解临床症状 5 补充叶酸及维生素补充叶酸及维生素 6 雄激素治疗：促进内源性雄激素治疗：促进内源性EPO合成和分泌，增加红细胞合成和分泌，增加红细胞对外源性对外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。心血管病变心血管病变 包括冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜病、脑血管疾病以及包括冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜病
4、、脑血管疾病以及外周血管疾病，是外周血管疾病，是MHD患者最常见和最严重的并发症患者最常见和最严重的并发症 危险因素危险因素 1高血压高血压 2高血脂高血脂 3.糖尿病糖尿病 4.贫血贫血 5.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 6.钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进 7.其它危险因素：吸烟其它危险因素：吸烟 活动量少活动量少 存在心理疾病存在心理疾病 高血压的处理原则高血压的处理原则 1血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在在140/90mmHg和和130/80mmHg水平水平 2控制
5、措施：要求透析间期体重增长不超过控制措施：要求透析间期体重增长不超过1Kg/d 为宜；通为宜；通过调整干体重来控制血压过调整干体重来控制血压 3透析患者治疗高血压药物的选择透析患者治疗高血压药物的选择 联合用药，首选控制联合用药，首选控制RAS系统活性的药物：系统活性的药物：ACEI和和ARB 最好夜间给予降压药物最好夜间给予降压药物 如血压难以控制，考虑降压药物在透析过程中的清除，必要如血压难以控制，考虑降压药物在透析过程中的清除，必要时透析后给予补充剂量时透析后给予补充剂量 可被透析清除的药物包括多数可被透析清除的药物包括多数ACEI和和受体阻断剂，而钙离受体阻断剂，而钙离子拮抗剂和子拮抗
6、剂和受体阻断剂一般不被透析清除受体阻断剂一般不被透析清除 相关心血管并发症相关心血管并发症 通过普通心电图、运动或药物负荷后的心电图、超声心通过普通心电图、运动或药物负荷后的心电图、超声心动图、同位素显影、冠状动脉造影等方法评估动图、同位素显影、冠状动脉造影等方法评估 1缺血性心脏病缺血性心脏病 2急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 3慢性冠状动脉疾病：依照普通慢性慢性冠状动脉疾病：依照普通慢性CAD患者的治疗方案，阿患者的治疗方案，阿司匹林、司匹林、受体阻断剂、受体阻断剂、ACEI、ARB和和CCB的治疗，需特别的治疗，需特别关注：关注：维持稳定的干体重；维持稳定的血红蛋白水平；改变给药方
7、维持稳定的干体重；维持稳定的血红蛋白水平；改变给药方法以免心血管药物对透析和超滤的不良反应，可考虑夜间给法以免心血管药物对透析和超滤的不良反应，可考虑夜间给药；对有残余肾功能的患者使用利尿剂可能是有利的药；对有残余肾功能的患者使用利尿剂可能是有利的 4心脏瓣膜病心脏瓣膜病 5心肌病心肌病 6心律失常心律失常 钙磷代谢紊乱与肾性骨病钙磷代谢紊乱与肾性骨病 影响肾性骨病的因素影响肾性骨病的因素 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 酸中毒酸中毒 低维生素低维生素D水平（某些患者）水平（某些患者）甲状旁腺活性抑制甲状旁腺活性抑制 铝蓄积（现已少见）铝蓄积（现已少见）老年患者骨质疏松老年患者骨质疏松 应用
8、糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的骨质疏松起的骨质疏松 高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎性骨病和纤维性骨炎 低转运性肾性骨病，包括骨软化症和动力低转运性肾性骨病，包括骨软化症和动力缺失性骨病缺失性骨病 混合性骨营养不良混合性骨营养不良 肾性骨病的类型 继发性甲旁亢的治疗：继发性甲旁亢的治疗：注意监测：血清磷、钙：每注意监测：血清磷、钙：每13月；月；iPTH：每：每36月月 1控制高磷血症控制高磷血症 2纠正低钙血症纠正低钙血症 3补充维生素补充维生素D或类似物治疗或类似物治疗SHPT
9、4应用治疗骨质疏松药物如二磷酸盐或生长激素治应用治疗骨质疏松药物如二磷酸盐或生长激素治疗骨病疗骨病 5纠正酸中毒纠正酸中毒 6甲状旁腺切除术：伴高钙和甲状旁腺切除术：伴高钙和/或高磷血症，药物治或高磷血症，药物治疗无效的严重疗无效的严重SHPT患者，患者，IPTH水平持续高于水平持续高于800pg/ml时考虑行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺时考虑行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切加自体移植全切加自体移植 7及早发现血管钙化及早发现血管钙化 血液透析相关淀粉样变（血液透析相关淀粉样变（DRA）主要成分是主要成分是2-MG，沉积主要发生于关节和关节周沉积主要发生于关节和关节周围骨组织，导致腕管综合征围骨
10、组织，导致腕管综合征、侵蚀性或破坏性骨关侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损害等致残性病变。节病及囊性骨损害等致残性病变。大多数病例发生于血液透析大多数病例发生于血液透析510年之后，超过年之后，超过15年者年者100%发生。对于腕管综合征患者主张早期外发生。对于腕管综合征患者主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。肌肉损伤。为了防止为了防止DRA的发生，应采用合理的血液透析方案的发生，应采用合理的血液透析方案 1、以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳以生物相容性好的高通量膜替代生物相容性不佳的低通量膜，生物相容性差的透析膜
11、能激活循环免的低通量膜，生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加疫细胞，增加2-MG的生成的生成 2、血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）能够清除更多的）能够清除更多的2-MG 3、高通量血液透析能有效清除高通量血液透析能有效清除2-MG在体内潴留在体内潴留 4、使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导透析过程诱导2-MG的生成和增加的生成和增加 5、肾移植仍是目前中止肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法发展的最有效的方法 营养不良 MHD患者的营养现状患者的营养现状 30%为轻到中度营养不良，为轻到中度营养不良，6%8%可达重
12、度，可达重度，透析患者营养不良发生率透析患者营养不良发生率23%76%合并营养不良的合并营养不良的MHD患者一般会出现患者一般会出现免疫功能下降，贫血加重，易于感染及出免疫功能下降，贫血加重，易于感染及出现心、脑血管疾病等并发症，严重影响患现心、脑血管疾病等并发症，严重影响患者的生存质量和长期生存率者的生存质量和长期生存率。营养不良的发生原因营养不良的发生原因 营养物质摄入不足营养物质摄入不足 营养物质丢失过多营养物质丢失过多 透析不充分透析不充分 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌紊乱内分泌紊乱 营养不良的评估 饮食摄入情况饮食摄入情况 体重改变体重改变 尿毒症症状尿毒症症状 人体测量学指标：
13、体重、身高、体重指数、人体测量学指标：体重、身高、体重指数、上臂中段臂围、肱三头肌皮褶厚度上臂中段臂围、肱三头肌皮褶厚度 实验室指标：实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、总血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、透前肾功能、胆固醇、转铁蛋白、蛋白、透前肾功能、胆固醇、转铁蛋白、磷、碳酸氢盐等磷、碳酸氢盐等 营养不良的治疗 个体化治疗个体化治疗 正确的饮食治疗和营养支持正确的饮食治疗和营养支持 合理充分的透析合理充分的透析 纠正酸中毒纠正酸中毒 抗炎治疗抗炎治疗 药物促进合成代谢：临床应用探索中药物促进合成代谢：临床应用探索中 感染性疾病 发生原因：发生原因：免疫功能异常；免疫功能异常；生理防御屏障破坏；生理防御屏障破坏；营养不良；营养不良；输血影响；输血影响；体温调节异常；体温调节异常；透析相关因素：透析液、血管通路或供液管路污透析相关因素：透析液、血管通路或供液管路污染染 其它因素：年龄其它因素：年龄 糖尿病等糖尿病等 感染类型：感染类型：透析患者的细菌感染透析患者的细菌感染 与血管通路有关的感染与血管通路有关的感染 泌尿系感染泌尿系感染 肺部感染肺部感染 腹腔感染腹腔感染 结核感染结核感染：发生率为普通人群的：发生率为普通人群的10倍倍 病毒感染病毒感染 甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 AIDS
