1、2023/2/26 1 结核性胸膜炎临床学结核性胸膜炎临床学 晋城市第三人民医院晋城市第三人民医院 内二科内二科 郭利强郭利强 2023/2/26 2 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 定义：定义：结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变。等炎症性病变。郭利强 2023/2/26 3 发病机制发病机制 结核杆菌直接感染胸膜结核杆菌直接感染胸膜 机体对结核杆菌的迟发高过敏反应机体对结核杆菌的迟发高过敏反应 过敏反应：过敏反应：、速发型；、速发型；、细胞毒型；、细胞毒型；、免疫复合物型；、免疫复
2、合物型；、迟发型。、迟发型。2023/2/26 4 分分 类类 结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎 结核性干性胸膜炎往往由于肺结核性干性胸膜炎往往由于肺结核蔓延至胸膜所致。最多发生在结核蔓延至胸膜所致。最多发生在肺尖后部，其次为胸下部的胸膜肺尖后部，其次为胸下部的胸膜 2023/2/26 5 结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反生于初感染的后期，因这
3、时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。应高，但也可发生在结核病的任何阶段。胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。结核多为双侧性。2023/2/26 6 结核性脓胸结核性脓胸 结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液
4、长期不吸收，有一部分可逐渐发膜炎积液长期不吸收，有一部分可逐渐发展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，结核性脓胸的发病率已大为减低。结核性脓胸的发病率已大为减低。2023/2/26 7 临临 床床 表表 现现 症状：症状：1 1结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等。结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等。2 2呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等。呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等。2023/2/26 8 临临 床床 表表 现现 体征：体征：1 1胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。2 2胸腔积液量胸腔积液量500ml500ml出现典型胸腔积出现典型胸腔积 液体征
5、液体征 望、触、叩、听望、触、叩、听。2023/2/26 9 胸 腔 积 液 我们常说胸腔积液，实际上是我们常说胸腔积液，实际上是胸膜胸膜腔积液。腔积液。正常人胸膜腔内有正常人胸膜腔内有3 315ml15ml液体，在呼吸运液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每非固定不变。即使是正常人，每2424小时亦小时亦有有5005001000ml1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自内液体自毛细血管毛细血管的静脉端再吸收，其余的静脉端再吸收，其余的液体由的液体由淋巴系统淋巴系统回收至血液，滤过与吸回收
6、至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。2023/2/26 10 实验室和影像学检查实验室和影像学检查 胸腔积液常规及生化学检查胸腔积液常规及生化学检查 胸膜活检胸膜活检 胸腔镜检查胸腔镜检查 胸部胸部X X线、胸部线、胸部CTCT 胸部胸部B B超超 结核菌素试验、血沉结核菌素试验、血沉 2023/2/26 11 渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液鉴别 渗出液渗出液 漏出液漏出液 外观外观 草黄色稍混
7、浊草黄色稍混浊 浅黄色透明浅黄色透明 比重比重 1.018 1.018 1.0181.018 蛋白含量蛋白含量 30g/L 30g/L 30g/L30g/L 胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.5 0.5 0.50.5 RivaltaRivalta反应反应 +-细胞数细胞数 50050010106 6/L /L 10010010106 6/L/L 胸水胸水LDH LDH 200U/L200U/L 胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDH LDH 0.6 0.6 0.60.6 李凡他试验 2023/2/26 12 粘蛋白定性试验 粘蛋白定性试验即李凡他试验（Rivalta试验）。运用这个试验我
8、们可以判断浆膜腔积液是漏出液还是渗出液：漏出液粘蛋白含量很少，多为阴性反应，渗出液中因含有大量粘蛋白，多呈阳性反应。浆液粘蛋白定性实验，原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物，当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性.。临床上一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查，阳性（+）表示积液为渗出液，阴性（-）表示积液为漏出液。渗出液由炎症引起，常见于感染性、非感染性因素，有时可见于恶性肿瘤。漏出液属非炎症性，基本形成原因为：血浆胶体渗透压降低，血管内压力增高，淋巴管阻塞等。2023/2/26 13 结核性胸膜炎胸水的生化学特点结核性胸膜炎胸水的生化学特点 渗出液渗出液 细胞数：以淋巴细胞
9、为主细胞数：以淋巴细胞为主。细菌学：涂片细菌学：涂片3%,3%,培养培养20%20%pHpH7.307.30 CEACEA12ng/ml12ng/ml、ADAADA45U/L45U/L ACEACE25ug/ml25ug/ml GlucoseGlucose3.35mmol/L3.35mmol/L 腺苷脱氨酶 癌胚抗原 血管紧张素转化酶 葡萄糖 2023/2/26 14 CEA(0-5 ug/L)大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标
10、志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。2023/2/26 15 ADA ADA(腺苷脱氨酶)肿瘤患者血清及组织中ADA活性均升高，但前者阳性率仅为15%40%。肺癌和结肠癌组织中ADA活性均明显高于正常肺和结肠组织。血清腺苷脱氨酶（ADA）正常值：(1)酶速率法(37)：健康成年人：7.7-19.3 U/L。(2)分光光度法：1.85U/L(非结脑X+2SD)为结脑的诊断标准，其阳性率为90.6%，非结脑则全部阴性。2023/2/26 19 ADA-脑膜炎的鉴
11、别诊断 还发现结脑发病初1个月内明显升高，治疗3个月后则明显下降，治愈者可恢复正常。罗蔚锋等发现结脑患者CSF-ADA活性显著高于正常对照和病脑组。以8U/L为阳性界限值，病脑组和对照组均100%阴性，结脑组阳性率91%，特异性为100%，其含量变化与结脑患者抗痨治疗及病程发展有一定关系。因此，CSF-ADA测定可作为早期结脑诊断、观察病情和疗效的常规检查项目。2023/2/26 20 CSF-ADA Mishra等报道结核性脑膜炎组CSF-ADA活性明显高于细菌性脑膜炎组、脑炎组和对照组，以ADA活性5U/L为临界值，其对结核性脑膜炎的诊断灵敏度和特异分别为89%和92%。结核性脑膜炎CSF
12、-ADA水平与CSF细胞数、淋巴细胞百分数、蛋白浓度显著相关。认为CSF-ADA活性可作为儿童结核性脑膜炎早期鉴别的简便快速和有用的诊断指标。2023/2/26 21 ADA-胸腔积液 鉴别结核性和非结核性胸腹腔积液是临床病因诊断的一个常见难题，1978年Piras等报告结核性胸水中ADA活性明显高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断。费晓峰等对72例不同胸水ADA活性测定，以40U/L为界，结核性均超过此值，恶性者97.9%低于此值，小于35U/L者占93.2%，故作者认为胸水ADA大于40U/L提示结核性，小于35U/L提示恶性或非结核性。费晓峰,吴建
13、鸿,马敏华,方明娟;肺结核患者血清中免疫抑制酸性蛋白变化及其临床意义J 中华结核和呼吸杂志;2002年02期 2023/2/26 22 胸胸 部部 X X 线线 胸腔积液量胸腔积液量300ml300ml胸部胸部X X线可无阳性发线可无阳性发现。现。胸腔积液量胸腔积液量300300-500ml500ml胸部胸部X X线可见肋膈线可见肋膈角变钝。角变钝。胸腔积液量胸腔积液量500ml500ml出现典型胸腔积液出现典型胸腔积液体影像。体影像。大量胸水时纵隔向健侧移位大量胸水时纵隔向健侧移位 包裹性积液包裹性积液 2023/2/26 23 左侧中等量胸腔积液左侧中等量胸腔积液 2023/2/26 24
14、 右侧中等量胸腔积液右侧中等量胸腔积液 2023/2/26 25 诊诊 断断 病史病史 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 排除其他原因的胸腔积液排除其他原因的胸腔积液 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 2023/2/26 26 鉴鉴 别别 诊诊 断断 渗出液与漏出液鉴别：渗出液与漏出液鉴别：心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症肾病、粘液水肿、低蛋白血症 渗出液病因的鉴别：渗出液病因的鉴别：细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎 细菌性胸膜炎指由细菌引起的胸膜炎症性细菌性胸膜炎指由细菌引起的胸膜炎症性病变。主要表现为胸膜充血、渗出和胸腔病变。主要表现为胸膜充
15、血、渗出和胸腔积液。细菌性胸膜炎很少单独存在，多继积液。细菌性胸膜炎很少单独存在，多继发于肺部感染，少数经其他途径引起。发于肺部感染，少数经其他途径引起。2023/2/26 27 鉴鉴 别别 诊诊 断断 癌性胸膜炎癌性胸膜炎 癌性胸膜炎由邻近脏器原发灶转移而来，胸膜明癌性胸膜炎由邻近脏器原发灶转移而来，胸膜明显肥厚显肥厚 脓胸脓胸 胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积胸膜腔受化脓性病原体感染，产生脓性渗出液积聚，称为脓胸。按病变范围分为全脓胸和局限性聚，称为脓胸。按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔，局限脓胸是指脓液积存
16、于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间，或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。或肺叶与肺叶之间，也称包裹性脓胸。2023/2/26 28 脓胸的确诊 必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。查体可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，有核左移。胸部x线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影；积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。2023/2/26 29 急性脓胸的治疗 原则包括：控制感染 排除脓液 全身支持治疗三个方面。（一）控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。2023/2/26 30 急性脓胸的
