1、急性中毒的处理原则 中山市中医院急诊科 吴志光 定义 急性中毒是急诊科的常见病。某种物质进入人体后，损害器官及组织引起功能性或器质性病变，称为中毒；能引起中毒的外来物质则称为毒物；毒物必须在一定条件下才能发挥毒效，如药物，在适量合理使用时具有治疗作用，过量则成毒物；又如空气中含有有毒气体，但只有达到一定浓度时，又被人过量吸入后才能引起中毒；毒物的毒性较剧或大量地突然进入人体，迅速引起症状甚至危及生命，称为急性中毒，若少量毒物逐渐进入人体，在体内蓄积一定程度才出现症状，则为慢性中毒；介于两者之间则称亚急性中毒；我们今天讨论是急性中毒。临床有食物中毒，药物中毒，农药中毒及酒精中毒等。急性中毒的诊断
2、思路 有的急性中毒，通过陪伴人或家属叙述病史，其诊断已经成立，处理并不难，但有些中毒没有确切病史，他人也不能提供准确的资料，诊断就不容易了。这种情况下我们就是详细耐心地采集病史，根据病史和临床表现，实验室检查，毒物的检测，甚至诊断性的治疗才能确诊。急性中毒的诊断思路 1，重视中毒病史的采集：采集详尽的中毒病史是诊断的首要环节，详细询问病史对中毒的诊断帮助极大,如自杀病史、吸毒、煤气使用病史等，并了解中毒的开始时间，毒物的种类、中毒途经等；2，对于突然出现的紫绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明者，必须要考虑急性中毒的可能；3，对不明原因的昏迷除要考虑有中毒的可能性，但诊断思路要宽些，
3、须除外糖尿病酮症酸中毒昏迷，高渗性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性脑血管病、颅脑损伤、肝性脑病、肺性脑病；急性中毒的诊断思路 4，重视临床表现的分析,特别要注意中毒的临床特征性表现即所谓“中毒综合症”对诊断有重要参考价值：如海洛因中毒会出现：昏迷，针尖样瞳孔，高度呼吸抑制这三大特征；有机磷中毒会出现大蒜味，口角流涎，大汗淋漓，瞳孔缩小，肌肉颤动等特征；重度CO中毒会出现面色樱桃红或紫绀；亚硝酸盐中毒出现口唇，指甲，及全身皮肤粘膜呈紫黑色，蓝色等。诊断思路 瞳孔缩小可见于有机磷，吗啡，麻醉及镇静药中毒；瞳孔扩大可见于阿托品等抗胆碱能药物中毒，视物模糊可见于甲醇、CO、砷化物等中毒引起的视神经炎，眼球
4、震颤可见于巴比妥类药物中毒；临床提示 1，皮肤粘膜体征 皮肤湿冷，提示中毒严重，导致循环衰竭，皮肤粘膜青紫，提示亚硝酸盐中毒 口唇粘膜樱红与皮肤湿冷，提示CO中毒 皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠盐中毒 2，呼吸系统症状 呼吸浅而慢，提示CO与安眠药中毒 呼吸加快，提示有机磷或酒精中毒 呼出气味似大蒜味，提示有机磷中毒 呼出气味似酒精味，提示酒精中毒 3，心血管体征 血压降低提示安眠药，氯丙嗪类中毒 心动过速提示阿托品中毒 心动过缓提示洋地黄类中毒 心脏骤停提示氰化物、硫化氢、有机磷中毒 临床提示 4，神经系统体征 躁动不安、幻听幻视，提示阿托品中毒 四肢抽搐提示有机磷或异烟肼、毒鼠强中毒
5、低血钾性软瘫提示食用大量棉籽油（棉酚）昏迷提示中毒量大，导致病人昏迷 5，胃肠功能体征 恶心呕吐腹痛腹泻提示中毒途径经消化道 黄疸提示肝功能损害 6，急性肾功能衰竭提示巴比妥类中毒 7，血液系统体征 急性溶血提示毒蕈类中毒 临床提示 出凝血功能障碍提示毒蛇咬伤、灭毒灵中毒 白细胞总数下降提示化学药物中毒 8，瞳孔变化 瞳孔扩大提示阿托品类中毒 瞳孔缩小提示有机磷农药、安眠药中毒 急性中毒的诊断思路 5，全面仔细体格检查，主要内容是：基础生命体征、皮肤、粘膜状况、心、肺、脑的功能状态，神经系统及腹部、尿色等。6，严密观察病情变化，及时寻找正确诊断的依据，掌握好病情变化，及病人的预后。急性中毒的诊
6、断思路 7，及时准确的实行毒物检测：充分利用中毒救治中心信息与咨询服务（每天24小时）可提供快速毒物检测服务，可提供中毒的救治及措施与特殊解毒剂。急性中毒的接诊与护理原则 急性中毒的救治中，接诊工作十分重要。接诊准确、及时可提高救治的工作效率又可使急性中毒急危重症得到及时有效的救治。以下几点必须做好：1，及时发现威胁病人生命的危象，及时有效的实行生命功能支持。生命功能的支持最重要的开放气道，有效氧疗，建立有效循环，及时开通静脉通道，快速进行生命体征的监测，及时发现险情，即时处理。急性中毒的接诊与护理原则 2，根据中毒病人的病情实行轻、重、缓急的分诊，使成批群体中毒的人能进行紧张有序救治。3，及
7、时认真做好毒物标本的留置和接诊的护理文书工作。4，善于观察病情，及时发生病情变化，及时报告医生，及时处理，做好心理护理。5认真负责地管理好救治急性中毒的四条管道，即氧管、胃管、静脉通道、导尿管。急性中毒的救治原则与措施 1切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。2，迅速阻滞毒物的继续吸收，及早的洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧。3，迅速有效消除威胁生命的毒效应：对心脏和呼吸骤停的病人应迅速抢救；对休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝应即时对症救治。急性中毒的救治原则与措施 4，尽快明确毒物接触史：接触史包括毒物名称，理化性质与状态、接触时间和吸收量及方式，若不能立即明确
8、，须及时留取洗胃液或呕吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物检测。5，尽早足量使用特效解毒剂。6，当中毒的毒物不明者，以对症处理为先和早期器官支持为主。诊断思路 如果患者入院怀疑是中毒，经处理后觉得不是中毒时，我们应该怎样处理呢？重新和病人家属或朋友详细询问病史重新对病人进行仔细检查，并特别注重在神经系统方面，包括CT、MR等，将病人的尿液或血液送实验室做定量检验（有条件时）请内科或外科专科会诊；诊断要点 1，大部分急性中毒的患者可通过病史及临床表现获得，2，对于病人所提的药物中毒的种类和数量必须小心的加以判断，3，单一症状对中毒诊断无意义，必须结合病史及其他临床表现，收集综合各种症状对诊断有很大的帮
9、助，4，如中毒病史不明确或以中毒处理12小时病程无好转甚至加剧，必须要考虑神经系统病变的可能，5，必须对实验室结果作出详细的分析 6，胃液及尿液的分析可能比血液分析更具诊断价值；具体措施 根据毒物进入途径不同，采取相应排毒方法。1，吸入性中毒 应立即撤离中毒现场，保持呼吸道通畅，呼吸新鲜空气，吸氧。2，接触中毒 应立即脱去污染衣服，用清水洗净皮肤。注意冲洗皮肤不要用热水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能发生反应，应先用干布抹去沾染物，再用水冲洗（如高腐蚀的物质，浓硫酸等）。具体措施 3，经口中毒 应采取催吐、洗胃、导泻法以排除尚未吸收毒物。洗胃是经口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下几点要特别注
10、意。洗胃以服毒6小时以内最有效。对服毒6小时以上也不应放弃洗胃。洗胃的原则：早洗、反复洗、彻底洗。洗胃液多以清水为宜，忌用热水。每次灌入量以300-500ml为宜，每次洗胃液总量8000-10000ml。洗胃时应注意防止吸入性肺炎和水中毒，脑水肿。对腐蚀性中毒应用牛奶或新鲜蛋清洗胃，对挥发性烃类化学物（如汽油）中毒可用牛奶，植物油洗胃并灌肠，对上述物质的中毒不宜催吐。具体措施 及时足量使用特效解毒剂：阿托品对抗有机磷农药及毒覃中毒，毛果芸香碱对抗新斯的明中毒；金属络合剂如二硫基丙醇（巯基络合剂）对抗砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒；亚硝酸异戊脂 对抗氰化物中毒，木暑中毒；亚硝酸钠对抗苦杏仁、桃仁、枇
11、杷仁；美兰（亚甲兰）氧原剂，小剂量急救亚硝酸盐中毒及二高铁血红蛋白血症，大剂量用于治疗氰化物中毒；具体措施 盐酸纳洛酮对抗吗啡，酒精中毒，镇静安眠药中毒；二巯基丙磺酸钠 对抗毒鼠强中毒等。对于特效解毒剂的使用，应遵照以下原则：1，早期、足量、尽快达到治疗有效量，注意防止副作用。2，选择正确的给药方法使特殊解毒剂在最短的时间发挥最好的疗效如亚硝酸异戊酯是吸入，但大多数的解毒药都是经静脉给药的；3，联合使用解毒剂能充分发挥解毒剂协同作用：如对有机磷农药中毒、阿托品与胆碱脂酶复能剂的合用；毒鼠强中毒、安定与纳洛酮的合用等。具体措施 促进毒物的排泄 1，利尿排毒：大多毒物可由肾脏排泄，因此救治急性中毒
12、注意保肾，有利于充分发挥迅速利尿来加速毒物排泄。积极补液是促使毒物随尿排出的最简易的措施。碳酸氢纳与利尿剂合用；可碱化尿液（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸盐，水扬酸盐及异烟肼等）不易在肾小管内重吸收。应用维生素C8g/d，使尿液PH5促使有些毒物（苯丙胺等）加速排出。经补液与利尿剂后，水溶性与蛋白结合很弱的化合物（如苯巴比妥、眠尔通、苯丙胺及锂盐）较易从体内排出。具体措施 透析疗法：本法的适应症如下：（1）水溶性与蛋白结合较少的化合物如扑热息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、锂盐、眠尔通、甲醇、苯巴比妥及水扬酸盐等中毒时透析疗法效果较好。（2）中毒后发生肾功能衰竭者。血液灌流（hemopef
13、asion HP）是近年发展起来的一种新的血液净化疗法。临床证实有较好的排毒作用。如神经安定药如巴比妥类和安定类药物、解热镇静类药、有机磷农药、有机酸、有机氯农药、洋地黄类、茶硷毒鼠强等。具体措施 有效地对症处理：许多毒物至今尚无有效的解毒剂，急救措施主要依靠及早排毒及有效的对症，支持疗法。1，氧疗法：在急救中，氧疗是一种有效的治疗方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及气体交换，有的毒物抑制组织内细胞呼吸造成组织缺氧。因此在救治中要监护呼吸，有效的吸氧疗法，正确选用鼻导管、面罩、呼吸机、高压氧给氧。2，低血压、休克，常见于镇静药、催吐药、抗精神病及抗抑郁药物中毒，其作用机理常是综合性的。
14、除补充血容量外，要重视应用纳洛酮和血管活性药物的应用。具体措施 3，中毒性脑病，主要由于亲神经毒物所致如：一氧化碳、二硫化碳、有机汞、麻醉药、镇静药。主要表现不同程度的意识障碍和颅内压增高症状。此外，抽搐、惊厥也是中毒性脑病常出现症状。中毒性脑病的救治重点是早发生、早防治脑水肿，保护脑细胞。根据病情适时应用脱水剂20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松10mg1次/3一12小时，出现抽搐、惊厥可用苯妥英钠，必要时用地西泮。常规使用A.T.P，辅酶A，胞二磷胆硷，脑复康、纳洛酮。4，防治急性肾功能衰竭：原则是有效控制原发病，维持有效血液循环，纠正缺氧，避免使用对肾有损害的药物，合理使用利尿
15、剂。在利尿剂使用效果不佳时，注意选用血管扩张剂，酚妥拉明、阿托品、多巴胺。具体措施 5，注意内环境管理。急性中毒常因毒物本身的作用和患者呕吐、腹泻、出汗、洗胃等均可造成内环境的紊乱，主要表现为电解质失衡，酸碱失常，如低血钾、低血钠、酸碱中毒等。在救治中主要注意监测电解质、酸碱平衡的状况。6，早期脏器功能支持，防止发生多器官功能衰竭。具体措施 急性中毒的早期脏器功能支持的重点是：1，早期呼吸支持：呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常见的问题。早期通气，目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防止缺氧和低氧血症；2，早期循环支持：急性中毒病人多有心血管的损伤，易致心功能低下和休克，较早期纠正微循环
16、灌注不足和营养心肌是防治急性中毒病人发生MODS的重要措施。正确使用血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺和复方丹参注射液。大剂量的维生素E、维生素C、ATP、辅酶A可减轻氧自由基损害和保护心肌细胞。具体措施 3，早期防治脑水肿，急性重度中毒病人易发生中毒性脑病、脑水肿，较早期防治脑水肿是救治急性重度中毒病人MODS的重要环节。注意适时适量应用甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷胆碱、纳络酮。胞二磷胆碱、纳络酮改善脑细胞的供血，对促进苏醒有重要作用。4，早期防治急性肾功能衰竭，由于许多毒物进入机体要经肾脏排出，故对肾功能有损害，如鱼胆中毒几乎100%引起急性肾功能衰竭。急性重度中毒若发生急性肾功能衰竭，给救治带来困难：一是毒物不能尽快地排泄，继续毒害机体；二是肺水肿、脑水肿、脑疝不能有效地控制；三是电解质失衡不能够有效地调节。因此，要重视肾的血氧供应、合理使用利尿剂，适时适量应用血管扩张剂。具体措施 5，纠正水电解质和酸碱的失衡：急性重度中毒造成酸碱失衡及水、电解质紊乱相当多见。除毒物本身的酸碱度外，中毒本身常引起呼吸障碍或组织内气体交换障碍，引起代谢紊乱，造成体内酸碱失衡；病人的呕吐、洗胃及大
