1、同济医院麻醉学教研室 引起术后低氧血症的常见原因及防治引起术后低氧血症的常见原因及防治 廖志品 术后低氧血症常引起或诱发心肌缺血，心律失常，神经功能障碍等并发症，直接影响手术的存活及预后,术后低氧血症并不少见，甚至可以持续到术后4-5天。如何界定术低氧血症尚无统一指标，一般认为，一个大气压下动脉血氧分压低于60mmHg或氧饱和度低于90%为低氧血症。1引起术后低氧血症的常见原因 11 手术因素 研究表明，手术部位是导致术后低氧血症的重要因素，以胸腹联合手术和上腹部手术最为显著，术后低氧血症发生率达38%52%，一般认为，此类手术导致术后低氧血症的主要原因是由于伤口剧痛，此外，手术创伤、胸腹壁顺
2、应性下降、膈肌功能障碍、腹内压增高都是术后呼吸功能恢复的不利因素。除限制性通气障碍外，手术引起的功能余 气量（FRC）的减少以及通气/血流（V/Q 失衡）是术后低氧血症的重要原因。与下腹部或浅表手术相比，胸及上腹部手术更易引起FRC的降低，此类手术FRC减少的机制包括切口疼痛和膈反射障碍，及胸腔手术引起的胸膜水肿渗出，膈神经低温和纵隔增厚。颌面部手术，由于可能导致呼吸道血凝块及分泌物阻塞以及由引此并发肺炎和肺不张，故而这类手术也常并发术后低氧血症。颅脑手术,由于创伤部位水肿，常伴有颅内高压，进而影响呼吸中枢对呼吸功能的调节；此外，这类手术常有患者术后昏迷、卧床、呼吸道分泌物不易排出和肺部感染，
3、使其成为术后低氧血症的高危因素。手术后的低氧血症除与通气不足氧供应减少有关外，还与耗氧增加有关。手术后伤口部位的炎性反应、寒颤、发热等都导致氧耗量的增加，从这一角度讲，无论何种手术，凡是创伤严重、范围大、手术时间长者，术后都有发生低氧血症的可能。12 麻醉因素 已经证实，全身麻醉较局部或部位麻醉更易出现术后低氧血症，并且低氧血症的发生率及持续时间与麻醉时间正相关。麻醉对呼吸的抑制作用自麻醉诱导即已发生，吸入麻醉药、阿片类和其它镇静药均可能引起呼吸抑制和气道阻塞，并引起通气量降低。正常人当肺泡PO2降至60mmg以下时，通过刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器反射性引起通气增加，并通过兴奋交感神经
4、系统引起心输出量增加。阿片类镇痛药可以直接作用于呼吸中枢使通气量降低、呼吸浅慢，并且它能抑制主动脉体和颈动脉体化学感受性反射，减弱低氧对呼吸中枢的刺激作用。阿片类药物的残留作用被认为是术后呼吸抑制的危险因素。目前，术后镇痛已广泛为临床所采用，然而，在术后镇痛用药中，阿片类药物较为常用，此举在获得较好镇痛效果的同时也带来了呼吸抑制的危险。Sinatra等对29例开腹妇科手术患者术后采用静滴吗啡镇痛，发现多例病人出现低氧血症，但是也有作者将小剂量吗啡用于小儿术后镇痛，结果无一例小儿术后出现呼吸抑制，看来，如何控制阿片类药物用量使其达到最好的镇痛效果和对呼吸的最小影响是十分关键的。术后肌松药的残留作
5、用可能抑制呼吸，被认为是术后低氧血症的原因之一。研究表明，术中使用泮库溴铵者，术后残留肌松作用的比例较高，术后肺部并发症明显增多。麻醉过程中的一些麻醉操作或管理也可能是术后低氧血症的诱因，这些包括：神经阻滞麻醉时在颈部的穿刺或深静脉置管，这些操作可能并发气胸而出现通气障碍及V/Q不平衡。术中大量输液，可能引起肺部充血或肺水肿，导致术后低氧血症。研究表明手术中静脉输液量过大（超过1500ml）时，术后出现低氧血症的机会明显增高。呕吐、误吸导致肺炎肺水肿，因而出现术后低氧血症。13 患者因素 患者自身情况常是决定手术成败及术后转归的关键因素，统计表明，患者的以下情况可能导致术后低氧血症：高龄患者常
6、伴有 心肺功能减退，肌张力减弱，与此同时，其在对麻醉药物的代谢上也较其它病人差。高ASA评分；这类病人全身情况已经恶化，多种生理功能都处于代偿或失代偿期，常具有高麻醉风险和高术后并发症。体重大：肥胖病人胸腹顺应性差，加之隔肌上拾，导致通气不足和FRC减少。此外，由于颈部短粗，易出现舌后坠和上呼吸道不通畅。吸烟：有作者认为有吸烟史的患者易发生术后缺氧，但也有统计资料不同意这一结论。看来，吸烟的危险性主要在于是否已经损害了患者的心肺功能，是否有患者呼吸道损害。小儿：小儿由于其呼吸道的结构特点易于出现呼吸道阻塞，术后低氧血症常是术后治疗和护理的难点之一。2 防治 术后低氧血症被认为是心肌缺血、心律失
7、常、神经功能障碍的原因之一，故而如何防治术后低氧血症是手术成功的重要方面。21 监测 术后严密监测及时发现问题是必须的。常用监测手段包括连续血氧饱和度监测及血气分析。前者因快速、简便和无损伤而广泛为临床所采用，其准确性依皮肤灌注情况而定。22 氧疗 氧疗是一常规措施，研究表明，术后吸氧能明显提升患者血氧饱和度。Delay等监测术后病人脉搏氧发现：177例术后病人，未吸氧者发生低氧血症41例，而吸氧则无一例发生低氧血症。给氧需要注意早用及全程使用。研究表明，术后低氧血症常发生在术后运送病人的过程中，在运送患者回房即开始给氧非常重要。术后病人常由于睡眠姿势的变化而出现气道梗阻，术后缺氧多在术后2-
8、3日夜间发生，重大手术后（尤其是有心脏缺血）的患者应整夜吸氧。术后给氧常用经鼻导管和经面罩给氧，研究发现二者给氧效果相同，鼻导管给氧简便易行，患者不适感小，最常用于清醒病人。吸入高浓度未湿化的氧可能出现干燥、恶心、呕吐等并发症，湿化或混合空气的氧可减少这种反应。23镇痛 疼痛是术后低氧血症的原因之一，能较好地缓解术后疼痛有利于呼吸功能的恢复，在常用的镇痛方法中，静脉或肌肉给麻醉性镇痛剂可能导致呼吸抑制已如前述，而椎管内给药则可避免麻醉性镇痛药的大量使用，又具有确切的镇痛效果，因而有利于呼吸功能的恢复，这一点已经大量研究证实。硬膜外镇痛推荐的配方为麻醉性镇痛药+长效局麻药，能产生较好的镇痛效果，减少药物用量和并发症的发生。此外，胸腹手术患者术后施行肋间神经阻滞也能产生良好的镇痛效果，并利于呼吸功能恢复，这种方法简便、经济，易于为医患所接受。24 其它 术后低氧血症缘于FRC的减少，术后护理方面鼓励患者深呼吸、咳痰，采用半靠位或坐位，这些都有利于患者呼吸功能的恢复，减少术后肺部并发症。总之，术后低氧血症是手术常见并发症，关系到手术预后，应引起高度重视，其产生有多方面的原因，尽管目前尚不能完全避免，但通过加强监测和护理以及采用多种预防措施能较好地减少其危害。
