1、急性肺栓塞诊治的最新观点急性肺栓塞诊治的最新观点 第三军医大学大坪医院心内科第三军医大学大坪医院心内科 杨成明杨成明 前言前言 急性肺栓塞急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的临床表现的临床表现范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率取决于临床表现，范围从亡率取决于临床表现，范围从60%到到1%。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素 易患因素易患因素 患者相
2、关患者相关 环境相关环境相关 强易患因素（强易患因素（OROR1010）骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OROR2 2）卧床卧床3 3天天 久坐不动久坐不动 （如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行）年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术 （如胆囊切除术）（如胆囊切除术）肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关 中等易患因素（中等易患因素（OR 2OR 29 9）膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗
3、 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 PE多发于深静脉血栓形成后多发于深静脉血栓形成后37天；天；10患者死于患者死于PE症症状出现后状出现后1小时内。小时内。510PE表现有休克或低血压；表现有休克或低血压；50患者没有休克但是患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗死亡病例是被治疗的的 0.55的被治疗过
4、的的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状未经抗凝治疗的有症状PE或或DVT患者有患者有50在三个月内在三个月内复发复发 肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 诊断诊断 临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而，或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而，该诊断仅在该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实。的病人中通过客观检测得到证实。探寻其他诊断探寻其他诊断 无右心室功能障碍
5、 右心室功能右心室功能障碍障碍 经胸或经食管超声经胸或经食管超声心动图检查心动图检查 不能进行多排CT检查 病情不危重 病情危重并且临床概率高 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 可以进行多排可以进行多排CT检查检查 阴性 确诊肺栓塞确诊肺栓塞 临床概率低或中等 临床概率高 D-二聚体检测二聚体检测 正常 升高 多排多排CT检查检查 排除肺栓塞排除肺栓塞 疑似肺栓塞疑似肺栓塞 新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或没有另一种明显原因的持续性低血压 临床概率评估临床概率评估 血液动力学稳定血液动力学稳定 临床概率评估临床概率评估 PE临床概率的最初评估，主要依据的是临床判断临床概率的最初评估，主要依
6、据的是临床判断或者临床决策规则（或者临床决策规则（Wells评分或修订的日内瓦评分或修订的日内瓦评分）评分）临床可能性评分系统临床可能性评分系统 （WellsWells评分）评分）变量变量 分值分值 易发因素易发因素 既往有既往有DVT或或PE 1.5 近期有手术或制动近期有手术或制动 1.5 肿瘤肿瘤 1 症状症状 咯血咯血 1 体征体征 HR100bpm 1.5 DVT临床症状临床症状 3 临床判断临床判断：诊断其他疾病的可能性小于：诊断其他疾病的可能性小于PE 3 临床概率临床概率（3级）：低度级）：低度6.0 临床概率临床概率（2级）：级）：非非PE 0-4；PE 4 变量变量 分数分
7、数 易患因素易患因素 年龄年龄65岁岁 +1 既往有既往有DVT或或PE +3 恶性肿瘤活跃期恶性肿瘤活跃期 +2 一月内外科手术或骨折一月内外科手术或骨折 +2 症状症状 单侧下肢痛单侧下肢痛 +3 咯血咯血 +2 临床特征临床特征 心率心率 75-94次次/min +3 95次次/min +5 下肢深静脉触痛和单侧水肿下肢深静脉触痛和单侧水肿 +4 临床概率：临床概率：低低0-3；中中4-10;高高11 临床可能性评分系统临床可能性评分系统（Geneva评分）评分）血流动力学评估血流动力学评估 如果病人处于休克状态，或者如果病人处于休克状态，或者SBP40mmHg，并持续，并持续15min
8、（在没有新发（在没有新发心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下），心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下），则应考虑是血流动力学不稳定。则应考虑是血流动力学不稳定。临床情况临床情况 在肺栓塞临床概率在肺栓塞临床概率低或中等低或中等的的血液动力学稳定血液动力学稳定病人中，酶病人中，酶联免疫吸附试验测定联免疫吸附试验测定D-二聚体二聚体且检测结果且检测结果正常正常，不必要再不必要再做进一步检查做进一步检查。在这类病人中，如不给予抗凝治疗，估计。在这类病人中，如不给予抗凝治疗，估计的的3个月血栓栓塞危险个月血栓栓塞危险0.14%95%可信区间（可信区间（CI）为）为0.050.41）。）。肺栓塞临床
9、概率高而且血液动力学稳定的病人，或者肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二二聚体水平高者，均应接受多排聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排检查。在多排CT检查阴检查阴性，未接受过抗凝治疗的病人中，性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件个月时血栓栓塞事件的发生率大约为的发生率大约为1.5%；通过同时进行下肢；通过同时进行下肢CT静脉造影检静脉造影检查，查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从95%到到97%）。然而，）。然而，CT下肢静脉造影检查增加了总的下肢静脉造影检查增加了总的辐射暴露量，因此应避免辐射暴露量
10、，因此应避免。血液动力学不稳定的病人，应进行血液动力学不稳定的病人，应进行多排多排CT检查，其在肺检查，其在肺动脉主干中检出血栓的敏感性为动脉主干中检出血栓的敏感性为97%。如果暂时不能进行。如果暂时不能进行多排多排CT检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中的血栓。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际的血栓。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷
11、的明确征象，则应考虑溶栓疗法。确征象，则应考虑溶栓疗法。当患者的病况已稳定，如果对临床处理仍有疑问，则应进当患者的病况已稳定，如果对临床处理仍有疑问，则应进行多排行多排CT检查。检查。在适合接受经皮血栓清除术的病人中，但发现右心室功能在适合接受经皮血栓清除术的病人中，但发现右心室功能障碍后，可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查，以确障碍后，可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查，以确定定PE的诊断。的诊断。在肺栓塞临床概率高，在肺栓塞临床概率高，D-二聚体水平升高，二聚体水平升高，但但CT检查所检查所见阴性的病人中，见阴性的病人中，静脉超声检查应予以考虑静脉超声检查应予以考虑。但额外进行。但额外
12、进行其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1%的这类病人有深静脉血栓形成。的这类病人有深静脉血栓形成。最近，肺栓塞诊断最近，肺栓塞诊断 前瞻性研究（前瞻性研究（PIOPED）试验）试验（Clinical Trials.gov编号，编号，NCT00241826）显示，在被）显示，在被用于诊断用于诊断肺栓塞肺栓塞时，时，磁共振血管造影术的敏感性不够磁共振血管造影术的敏感性不够，并，并且技术上（达标）影像不足的发生率高。且技术上（达标）影像不足的发生率高。在不能进行多排在不能进行多排CT检查的病例中，或者有肾功能衰竭或检查的病例中，或者有肾功能衰
13、竭或对造影剂过敏的病人中，使用通气对造影剂过敏的病人中，使用通气-灌注扫描是一种备选灌注扫描是一种备选方法。通气方法。通气灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞，其灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞，其阴性预测值为阴性预测值为97%。如果先行下肢静脉超声检查，则如果先行下肢静脉超声检查，则10%可疑肺栓塞的病人能可疑肺栓塞的病人能够避免肺扫描或多排够避免肺扫描或多排CT检查。对于怀疑肺栓塞并且超声检查。对于怀疑肺栓塞并且超声检查证实有深静脉血栓形成，但血液动力学稳定的病人，检查证实有深静脉血栓形成，但血液动力学稳定的病人，可以不作进一步检查就给予抗凝治疗。在可疑肺栓塞的妊可以不作进一步检查就给予抗
14、凝治疗。在可疑肺栓塞的妊娠妇女中，以及在有多排娠妇女中，以及在有多排CT检查禁忌证的病人中，静脉检查禁忌证的病人中，静脉超声检查应在影像学检查之前进行。超声检查应在影像学检查之前进行。危险分层危险分层 对于怀疑对于怀疑PE的病人，临床医师应迅速（对患者）的病人，临床医师应迅速（对患者）进行危险分层，因为致死性肺栓塞通常发生于入进行危险分层，因为致死性肺栓塞通常发生于入院后早期。危险分层的依据是临床特征以及心肌院后早期。危险分层的依据是临床特征以及心肌功能障碍或损伤的标志物功能障碍或损伤的标志物 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征 休克休克 低
15、血压低血压a 右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：低血压定义：收缩压收缩压40mmHg达达15分钟以上，除分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。早期死亡风险早期死亡风险 危险分层指标危险分层指标 推荐治疗推荐治疗 临床表现临床
16、表现 右心室功能不全右心室功能不全 心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危 +a a 溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术(15%)中危中危 +(3-15)+住院治疗住院治疗 +低危低危 (1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 非非高高危危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况。2008年年ESC急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层 考虑入住ICU或在出血危险低的患者中进行溶栓治疗 评估临床特征和心脏特征 评估右心室功能障碍评估右心室功能障碍 超声心动图 多排CT 评估右心室损伤评估右心室损伤 肌钙蛋白 血液动力学稳定 继续抗凝治疗入往内科病房 无功能障碍或损伤 进行溶栓，手术，或经进行溶栓，手术，或经导管栓子清除术导管栓子清除术 继续抗凝治疗 以及考虑入院 早期出院 或回家治疗 临床特征临床特征 休克或持续性低血压；休克或持续性低血压；收缩压收缩压15分钟分钟 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 功能障碍 功能障碍和损伤 休克和持续性低血压是出发生不良转归危险高的病人。在休克和持续性低血
