1、外科急腹症外科急腹症 曹承凤曹承凤 2013-08 急腹症急腹症 1.概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。要早期诊断和及时处理的腹部疾病。2.特点：发病急特点：发病急 进展快进展快 变化多变化多 病情重病情重 腹痛的分类腹痛的分类 1.真性腹痛真性腹痛 炎症性炎症性 急性化脓性腹痛急性化脓性腹痛 急性非化脓性腹痛急性非化脓性腹痛 损伤性损伤性 外力损伤外力损伤 自发损伤自发损伤 梗阻性梗阻性 出血性出血性 缺血性缺血性 年龄与性别年龄与性别 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝
2、为多见疝为多见 儿儿 童童 ：蛔虫或嵌顿疝：蛔虫或嵌顿疝 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主胆道蛔虫症为主 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见胆囊炎、胆石症多见 男男 性性：胃十二指肠穿孔多见：胃十二指肠穿孔多见（1）腹痛腹痛 诱因诱因 腹痛多与饮食有关腹痛多与饮食有关 如：如：胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症-进食油腻食物进食油腻食物 急性胰腺炎急性胰腺炎-过食或过量饮酒过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔-饮食后饮食后 肠扭转肠扭转-剧烈活动剧烈活动 三种绞痛
3、鉴别点三种绞痛鉴别点 常伴有尿频等症状，常伴有尿频等症状，可见血尿可见血尿 腰部、同腹股沟、腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内外生殖器及大腿内侧放射侧放射 肾绞痛肾绞痛 可有黄疸、发冷、可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大发热或胆囊胀大 右上腹或剑突下，右上腹或剑突下，放射至右肩部放射至右肩部 胆绞痛胆绞痛 常伴有肠管亢进，常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波有时可见蠕动波 脐周围脐周围 肠绞痛肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位 类类 别别 腹痛部位与病变的关系腹痛部位与病变的关系 腹痛部腹痛部位位 腹内病变腹内病变 腹外病变腹外病变 中上腹中上腹 喷门、胃疾病，膈疝，胰腺疾病，肝左喷门、胃疾病，膈
4、疝，胰腺疾病，肝左叶、胆总管疾病，横结肠疾病、早起急叶、胆总管疾病，横结肠疾病、早起急性阑尾炎性阑尾炎 心绞痛，心肌梗死，心心绞痛，心肌梗死，心包炎，糖尿病酮症酸中包炎，糖尿病酮症酸中毒毒 右上腹右上腹 十二指肠疾病、急性胆囊炎、胆石症、十二指肠疾病、急性胆囊炎、胆石症、肝疾病、右膈下囊肿、结肠肝曲疾病肝疾病、右膈下囊肿、结肠肝曲疾病 右下叶肺炎右下叶肺炎 左上腹左上腹 急性胰腺炎、脾破裂与脾脏疾病，结肠急性胰腺炎、脾破裂与脾脏疾病，结肠脾曲疾病脾曲疾病 左肾疾病左肾疾病 右下腹右下腹 急性阑尾炎，回盲部疾病，急性肠系膜急性阑尾炎，回盲部疾病，急性肠系膜淋巴结炎，异位妊娠破裂，输卵管炎，淋巴结
5、炎，异位妊娠破裂，输卵管炎，卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 右肾，右侧输尿管结石右肾，右侧输尿管结石 左下腹左下腹 降结肠，乙状结肠疾病，异位妊娠破裂降结肠，乙状结肠疾病，异位妊娠破裂 左肾，左输尿管结石，左肾，左输尿管结石，脐周脐周 小肠疾病、肠寄生虫病、早期急性阑尾小肠疾病、肠寄生虫病、早期急性阑尾炎炎 新陈代谢紊乱，多种胃新陈代谢紊乱，多种胃肠道激素紊乱引起的疾肠道激素紊乱引起的疾病病 双下腹双下腹 附件炎附件炎-全腹全腹 弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性肠弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、急性肠系膜动脉栓塞系膜动脉栓塞 急性胃肠炎、急性结肠急性胃肠炎、急性结肠炎炎 按年龄划分急腹症常见疾病按年
6、龄划分急腹症常见疾病 年龄组年龄组 常见急腹症常见急腹症 新生儿新生儿 胃肠道闭锁和狭窄，肠道旋转不良，胎粪胃肠道闭锁和狭窄，肠道旋转不良，胎粪性肠梗阻和其他疾病，先天性巨结肠，腹性肠梗阻和其他疾病，先天性巨结肠，腹壁缺损壁缺损/腹裂，脐疝，坏死性小肠结肠炎腹裂，脐疝，坏死性小肠结肠炎 婴幼儿婴幼儿 嵌顿性腹股沟疝，肥大性幽门狭窄，肠套嵌顿性腹股沟疝，肥大性幽门狭窄，肠套叠，异物吞入叠，异物吞入 青春期前青春期前 急性阑尾炎，便秘，肠系膜淋巴结炎，泌急性阑尾炎，便秘，肠系膜淋巴结炎，泌尿道感染，右下肺炎尿道感染，右下肺炎 成人成人 已述（略）已述（略）牵涉痛牵涉痛 躯干性牵涉痛：一部位神经末梢
7、感受器神经根经同一神经根躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛的另一神经分枝传出另一部位疼痛 内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射内脏神经内脏反射恶心呕吐恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛躯干性牵涉痛 举举 例：例：胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔十二指肠穿孔-11 12胸椎右旁区胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区下腹、
8、腹股沟区 输尿管下段结石输尿管下段结石-会阴部会阴部 常见患病脏器牵涉痛部位常见患病脏器牵涉痛部位 患病脏器患病脏器 牵涉痛部位牵涉痛部位 胃、胰胃、胰 左上腹、肩胛间左上腹、肩胛间 肝、胆肝、胆 右肩部右肩部 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 肩顶部肩顶部 输尿管结石输尿管结石 会阴部、大腿内侧会阴部、大腿内侧 阑尾炎阑尾炎 上腹部或脐周上腹部或脐周 子宫与直肠疾病子宫与直肠疾病 腰骶部腰骶部 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部左臂、颈或下颌部 性质性质 持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等如：阑尾炎、急性胰腺炎
9、、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染（2）消化道症状 厌食：小儿急性阑尾炎厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐：恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔消化道溃疡穿孔-常无呕吐常无呕吐 急性胆囊炎急性胆囊炎-多伴呕吐多伴呕吐 急性阑尾炎急性阑尾炎-呕吐多在腹痛呕吐多在腹痛34小时后小时后 急性胃肠炎急性胃肠炎-早期频繁呕吐早期频
10、繁呕吐 高位小肠梗阻高位小肠梗阻-呕吐早且频繁呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐呕吐晚或不呕吐 呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关 如：幽门梗阻如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁呕吐物含胆汁 小肠梗阻小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻减轻 胆道蛔虫症胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味咖
11、啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻低位肠梗阻-粪水样粪水样 排便情况 机械性肠梗阻机械性肠梗阻-停止排气、排便停止排气、排便 急性胃肠炎急性胃肠炎-大量水样便大量水样便 小儿肠套叠小儿肠套叠-果酱样便果酱样便 急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便腹泻、腥臭味血便 其他伴随症状其他伴随症状 例如：例如：发热、贫血、休克发热、贫血、休克、黄疸、尿频、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等尿急、尿痛、血尿等 （三）辅助检查（三）辅助检查 实验室检查实验室检查 白细胞计数检查白细胞计数检查-有无炎症有无炎症、中毒中毒 红细胞及血红蛋白升降红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察疑有内出血时连续观察 尿中红
12、尿中红、白细胞增多白细胞增多-泌尿系统疾病泌尿系统疾病 尿尿、血淀粉酶增高血淀粉酶增高-胰腺炎胰腺炎 尿胆红素尿胆红素-胆道有梗阻胆道有梗阻 腹腔穿剌液腹腔穿剌液、引流液的涂片引流液的涂片、培养对确定诊断也培养对确定诊断也 有帮助有帮助 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法 对穿剌抽
13、出的腹腔液需行颜色对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度混浊度、气味及气味及涂片镜下检查涂片镜下检查，以及淀粉酶以及淀粉酶、胆红素的测定和细胆红素的测定和细菌培养等菌培养等，对判断病因有意义对判断病因有意义。当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查经直肠或阴道（已婚）穿剌检查 常见急腹症的诊断与鉴别诊断常见急腹症的诊断与鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 1.病史：病史：溃疡病史溃疡病史 突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状常伴有轻度休克症状 2.体格检查：明显腹膜刺激征，肝
14、浊音界缩小或消失体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 3.辅助检查辅助检查：X线检查膈下有游离气体线检查膈下有游离气体 急性胆囊炎急性胆囊炎 1.病史：常在进食油腻食物后发生病史：常在进食油腻食物后发生 右上腹剧烈绞痛右上腹剧烈绞痛 放射至右肩及右背部放射至右肩及右背部 2.体格检查：右上腹压痛、肌紧张体格检查：右上腹压痛、肌紧张 Murphy征（征（+）3.辅助检查：辅助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚超检查有胆囊增大、壁厚 可见胆囊结石影可见胆囊结石影 急性胆管炎急性胆管炎 1.病史：剑突下区剧烈疼痛病史：剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部可放射至右肩部 伴寒战高热伴寒战高热 可有黄疸
15、可有黄疸 2.体格检查：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征体格检查：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征 肝肿大、肝区叩痛肝肿大、肝区叩痛 可扪及肿大的胆囊可扪及肿大的胆囊 3.辅助检查：辅助检查：实验室：白细胞计数升高，中性分类升高实验室：白细胞计数升高，中性分类升高 B超：可见胆管扩张超：可见胆管扩张 胆管内结石影胆管内结石影 急性胰腺炎急性胰腺炎 1.病史：暴饮暴食或饮酒后病史：暴饮暴食或饮酒后 上腹偏左侧腹痛，持续剧烈上腹偏左侧腹痛，持续剧烈 可向肩部放射可向肩部放射 恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解 腹胀腹胀（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹）（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹）2
16、.体格检查：腹膜炎体征体格检查：腹膜炎体征 移动性浊音多为阳性移动性浊音多为阳性 3.辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强 回声提示胰腺坏死回声提示胰腺坏死 CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡征征 提示坏死、胰周积液提示坏死、胰周积液 胰腺解剖图（胰头、胰颈、胰体、胰尾）胰腺解剖图（胰头、胰颈、胰体、胰尾）急性阑尾炎急性阑尾炎 1.病史：转移性右下腹痛病史：转移性右下腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 体温升高体温升高 2.体格检查：右下腹压痛（麦氏点）体格检查：右下腹压痛（麦氏点）腹膜刺激征腹膜刺激征 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试 验阳性等验阳性等 3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高、中性粒比率升辅助检查：实验室：白细胞计数升高、中性粒比率升 高高 B超：可发现肿大的阑尾超：可发现肿大的阑尾 外科常见急腹症鉴别诊断要点外科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病疾病 病史病史 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查.胃十二
