1、手足口病诊治中的手足口病诊治中的 神经系统相关问题神经系统相关问题 南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 神经科神经科 卢孝鹏卢孝鹏 概述 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病 多发于学龄前儿童，尤以3岁以下岁以下年龄组发病率最高 主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹 重症及危重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎及重症及危重症病例可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎及脑干脑炎；肺水肿；循环衰竭等。脑干脑炎；肺水肿；循环衰竭等。传染源为现症患者和隐性感染者 主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播 EV71 属微小RNA病毒科(
2、picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA EV71（理化性质）56560 0C C以上高温会失去活性以上高温会失去活性 对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性 耐酸：在PH3.5仍然稳定 75%酒精，酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用来苏对肠道病毒没有作用 对去氯胆酸盐等不敏感 对紫外线及干燥敏感对紫外线及干燥敏感 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性 EV71特点 EV71 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制：病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别 EV71 嗜神经性：脑炎，脑膜炎，脑干脑炎，脑脊髓嗜神
3、经性：脑炎，脑膜炎，脑干脑炎，脑脊髓炎，炎，急性迟缓性麻痹急性迟缓性麻痹.EV71对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常对脊髓前角细胞具有一定的组织嗜性，是最常见的引起见的引起急性迟缓性麻痹急性迟缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP）的非脊灰肠道病毒（）的非脊灰肠道病毒（non-polio enterovirus，NPEV）,EV71潜伏期一般为潜伏期一般为37天天 中枢性呼吸循环衰竭中枢性呼吸循环衰竭（第（第170位氨基酸，丙位氨基酸，丙 吉吉氨酸）氨酸）EV71感染 手足口病/咽峡炎 病毒侵袭 脑脊髓炎 神经源性反应 肺、心损害（非炎性损害？继发继发！）死亡或
4、后遗症 康复 EV71 临床表现 普通病例普通病例 重症病例重症病例 危重症病例危重症病例 普通病例普通病例临床表现临床表现 潜伏期：一般潜伏期：一般2 27 7,无明显前驱症状。无明显前驱症状。主要表现主要表现 急性起病，急性起病，发热和或发热和或手足口病。手足口病。口腔黏膜：口腔黏膜：小疱疹小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡溃疡。斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，躯干
5、、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布呈离心性分布，斑丘疹很快，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个，质地稍硬，自几个至数十个不等，不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。振、恶心、呕吐、头痛等症状。疱疹性咽峡炎。疱疹性咽峡炎。一般病例一般病例预后良好预后良好,多在一周自愈。多在一周自愈。手足口病皮疹分布特点 手足口病皮疹分布 1.颊粘膜和手指;2.手掌 3.足底 4.唇粘膜 5.咽峡炎 1 2 3 4 5 手、足、口手、足、口 临床表现 普通病例普通病例 重症病例重症病
6、例 危重症病例危重症病例 重症病例重症病例临床表现临床表现 3岁以下多见 病情进展迅速 多在病程25天发生 神经系统症状神经系统症状 心肺部症状心肺部症状 重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。重症病例（重症病例（神经系统神经系统）脑炎，脑膜炎，脑炎，脑膜炎，脑干脑炎，脑干脑炎，脑脊髓脑脊髓炎，炎，急性迟缓性麻痹。急性迟缓性麻痹。重症病例（重症病例（神经系统神经系统）出现以下情况要引起警觉 持续高热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止 重症病例（重症病例（呼
7、吸系统呼吸系统）早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快心率增快 血压升高血压升高 呼吸急促呼吸急促 胸部胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊模糊 晚期表现（可诊断）晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症严重低氧血症 胸部胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影线片见一侧或双肺大片浸润影 重症病例（重症病例（呼吸系统？呼吸系统？）以以“重症肺炎重症肺炎”为主要临床表现，病情为主要临床表现，病情进展迅速，大部分入院进展迅速，大部分入院几小时几小时-2 2天死亡天死亡 病因
8、不明（开始）病因不明（开始）尸体解剖：肺水肿，肺出血尸体解剖：肺水肿，肺出血 肺炎肺炎RDSRDS？心源性？心源性？病理：否定！病理：否定！重症病例（重症病例（呼吸系统呼吸系统）EV71-严重脑干脑炎严重脑干脑炎中枢性中枢性-肾上腺肾上腺素神经兴奋素神经兴奋 体循环血管收缩（高血压，体循环血管收缩（高血压，皮肤发花）皮肤发花）-短时大量血液涌入肺循短时大量血液涌入肺循环环肺水肿，肺出血肺水肿，肺出血 重症病例（重症病例（呼吸系统呼吸系统）神经源性肺水肿神经源性肺水肿 重症病例（呼吸系统重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）心率增快心率增快 血压
9、升高血压升高 呼吸急促呼吸急促 胸部胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊模糊 晚期表现（可诊断）晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症严重低氧血症 胸部胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影线片见一侧或双肺大片浸润影 重症病例（重症病例（呼吸系统呼吸系统）脑疝脑疝-中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 重症病例（重症病例（循环系统循环系统）面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指（趾）发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。重症病例（重症病例（循环系统衰竭循环系
10、统衰竭）心源性？感染性？低血容量性？神经源性神经源性!重症病例重症病例临床表现临床表现 一般重症病例一般重症病例 危重症病例危重症病例 一般重症病例一般重症病例 持续高热不退 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐 危重症病例危重症病例 神经系统：嗜睡或昏睡；昏迷；抽搐 呼吸系统：呼吸促或减慢；肺部罗音；泡沫痰/血性痰；肺水肿 循环系统：心率快（180/min），花纹，出冷汗、四肢末端凉，末梢循环不良 表现 出现时间（d）（%）中位数 范围 神经系统 嗜睡或昏睡 2.1 14 49.1 昏迷 2.9 23.5 43.9 抽搐 2.4 1.53.5 29.8 呼吸系统 呼吸促或减慢 2 14
11、97.7 肺部罗音 2.5 24 78.9 泡沫痰/血性痰 2.7 23.5 47.4 肺水肿 2.7 23.5 73.7 心血管 心率快（180/min 2.4 1.54 61.4 花纹 2.9 24 35.1 四肢末端凉 1.9 14 68.4 PICU病例主要临床症状出现时间和构成 先兆危重症状出现距起病时间先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均（平均2.1d）危重症病例的先兆危重症病例的先兆 持续昏睡 频繁呕吐 抽搐 危重症病例出现呼吸衰竭（危重症病例出现呼吸衰竭（神经源性肺水肿神经源性肺水肿）高危因素）高危因素 （一）高血糖。（二）外周血白细胞计数明显增高。（三）急性弛缓性麻痹
12、三者共同构成神经源性肺水肿高危因素 重症病例主要死因 神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例物理学检查 胸片胸片：可表现为双肺纹增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例单侧（右侧）单侧（右侧）为著，快速进展为双侧大片阴影为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。诊断 普通病例？普通病例？
13、重症病例？（一般重症还是危重症病例？（一般重症还是危重症？）重症？）诊断 临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数危症病例皮疹不典型极少数危症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。治疗 按临床表现分4个阶段的治疗 手足口病/疱疹性咽峡炎
14、 神经系统受累 心肺衰竭 恢复期 重症手足口病诊治的关键点 及早发现危重症的早期症候 高水平的救治手段 治疗（重症及危重症病例）严密监测，动态观察,注意严重并发症!生命指征 瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环末梢循环/毛细血管再充盈毛细血管再充盈 有条件CVP、ABP监测 白细胞计数白细胞计数 快速血糖快速血糖/血气电解质血气电解质 胸片胸片/MRI 治疗（神经系统受累）降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用等量的甘油果糖交替使用，速尿。酌情酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。酌情酌情应用糖皮质激素
15、治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。治疗（神经系统受累）酌情酌情应用静脉用丙种球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。持续高热头痛、呕吐、持续昏睡及抽搐；脑持续高热头痛、呕吐、持续昏睡及抽搐；脑脊髓炎，脊髓炎，肢体无力或出现急性弛缓脊髓炎，脊髓炎，肢体无力或出现急性弛缓性麻痹；性麻痹；严重脑干脑炎严重脑干脑炎（呼吸、循环衰竭、（呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止）者用心跳停止
16、）者用 治疗（神经系统受累）酌情酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。持续高热头痛、持续高热头痛、呕吐、持续昏睡及抽搐者一般剂量；脑脊髓炎，脊髓炎，肢体无力或呕吐、持续昏睡及抽搐者一般剂量；脑脊髓炎，脊髓炎，肢体无力或出现急性弛缓性麻痹；严重脑干脑炎（呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，出现急性弛缓性麻痹；严重脑干脑炎（呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止）者，甲基泼尼松龙最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止）者，甲基泼尼松龙20mg/kg d（单次最大剂量不超过（单次最大剂量不超过1g）三天）三天甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙10mg/kg d三天三天甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙5mg/kg d三天三天甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1-2mg/kg d逐渐减量；病情稳定甲基泼尼松龙逐渐减量；病情稳定甲基泼尼松龙20mg/kg d（单次最大（单次最大剂量不超过剂量不超过1g）三天）三天甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1-2mg/kg d逐渐减量。逐渐减量。治疗（恢复期）做好呼吸道管理，
