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急性肺水肿--(恢复).ppt

上传人:sc****y 文档编号:130762 上传时间:2023-02-26 格式:PPT 页数:22 大小:719.50KB
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资源描述

1、 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿 临临床床13班班何何丽丽娟娟 概述概述 急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现,其主要原因:心肌收缩力严重受损:主要原因为急性心肌梗死或爆 发性病毒性心肌炎 末梢血管阻力增高:主要因重度高血压引起 左心室舒张期容量负荷过重:如急性二尖瓣关闭不全、主动瓣关闭不全、过快或过量大量输血、输液 快速性心律失常:如快速心房颤动、室性或室上性心 律失常 二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭 一、病理生理一、病理生理 肺水肿的发生是以上各种原因突然引起左 心室排血不足左心房排血受阻,引起肺静 脉及肺毛细血管压力急剧升高。当肺毛细 血管、压力升高超过血浆胶体渗透压时,液体即从毛细血

2、管漏出肺间质,继之渗入 肺泡内,临床表现为肺水肿。缺氧、呼吸困难缺氧、呼吸困难 肺动脉压增高肺动脉压增高 左心室舒张左心室舒张 末压增高末压增高 收缩力增强收缩力增强 RAAS激活激活 末梢血管阻力增加末梢血管阻力增加 交感神经交感神经 张力增高张力增高 心脏排血量心脏排血量 减少减少 心肌缺血、心肌缺血、心功能不全心功能不全 急性左心衰竭急性左心衰竭 病理生理病理生理 二、发生、发展过程二、发生、发展过程 间质性肺水肿期:1、烦躁不安、呼吸频率增快、心率加快 2、心尖部第3心音 3、平卧位干咳 4、两肺呼吸音粗糙、或两肺底部细湿罗音 肺泡性肺水肿:1、呼吸困难,平卧时加重 2、端坐呼吸,紫绀

3、 3、血性泡沫状痰 4、血压先升高,后降低 5、心源性休克 *警示:对有器质性心脏病,特别是心肌梗死病 人应注意早期急性左心衰竭征象,因早期诊 断、早期治疗可明显减少死亡率。三、诊断顺序三、诊断顺序 确诊存在肺水肿 临床病史、体征、X线胸片 是否有心力衰竭 无 非心源性肺水肿 何种左心室功能不全 无 二尖瓣狭窄和或关闭不全、主动脉关闭不全 收缩性 舒张性 左心室功能不全机制 是否有诱发因素(心动过速、快速房颤、发热、感染等)肺水肿诊断中易犯的错误肺水肿诊断中易犯的错误 1、早期肺水肿左心房压力升高,但尚未引起肺内液 体积聚时胸部X线摄片可无明显异常 2、突发性急性左心衰(如急性瓣膜关闭不全等疾

4、病)时心脏增大与肺血流向上叶转移均可明显 3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留 在正常的肺实质内,形成斑片状改变 4、使用过正压辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明 显,拔除气管插管后肺内可出现液体再积聚(反 跳现象)5、长期采用卧侧位的病人可出现单侧性肺水肿的X线 表现 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 心源性与非心源性肺水肿的初步鉴别 心源性肺水肿 非心源性肺水肿 急性心脏事件病史 有 一般无 体格检查 心脏排血量估计 末梢发冷 末梢温暖 S3奔马律 +-颈静脉怒张 +(伴右心衰竭时)-罗音 湿性罗音 干性罗音 潜在性非心脏疾病 -+实验室检查 EKG 心肌梗死 等 一般正常或非特异性改变

5、 X线胸片 血流肺门周围分布 末梢分布 肺毛细血管压力 18mmHg 18mmHg 肺内分流量 小 大 血清BNP +-心源性肺水肿与支气管哮喘鉴别心源性肺水肿与支气管哮喘鉴别 两者均可出现极度呼吸困难、奇脉端坐位、弥漫性罗音,但支气管哮喘病人常有既往 反复发作史,且发作时一般无大汗淋漓,亦很少伴有紫绀现象,而胸廓常过度充气,叩诊反响过强,使用辅助肌呼吸,罗音多 呈高音调且湿性罗音不明显或缺如。肺水 肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显(皮下血 流减少,动脉血氧饱和度下降),胸部叩 诊呈浊音,听诊湿性罗音明显(早期可仅 有干性罗音)。五、治疗 急性肺水肿诊断一旦成立,治疗必须争分夺 秒地进行,基本治疗

6、措施应联合给予,并采 用静脉给药途径。因本类病人血液流向心、肺、大脑分流,皮下与横纹肌血流减少且微 循环障碍,口服、皮下或肌肉给药常吸收较 差,不能保证药效发挥而贻误抢救时机,为 此常需开放12条近心端静脉,而不要反复穿 刺末梢皮下静脉,因这些血管既不易快速刺 入也很易刺破或产生液体外渗。.体位:体位:患者应采用躯体直立、双腿下垂位,使下肢静脉回流减少。2.吸氧:吸氧:高流量酒精(3070%)湿化吸氧,最好面罩加压吸氧。因加压吸氧不仅能纠正缺氧,还能通过增高 肺泡和胸腔内压力,减少液体渗入肺泡和降 低静脉回心血量。3.镇静:镇静:吗啡:有解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸极 度加快的作用 适应证:神

7、志清楚但烦躁不安的病人 禁忌证:慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或已陷入休克者,老年病人慎用。用法:35mg稀释后缓慢静脉注射,必要时12h后重复使用 4.四肢轮流结扎:四肢轮流结扎:若严重呼吸困难持续存在时,可用脉压带结扎三个肢体,每1520min 轮流一次。束扎压力低于舒张压10mmHg 5.利尿:利尿:立即静脉注射速尿2040mg,5分钟开始起效,半小时达到高峰。此药不仅有利尿作用,同时还有在利尿作用发挥之前起到外周静脉扩张作用。用法:4080mg稀释后静脉注射(10min)。注意事项:a.急性肺水肿时,肌肉注射速尿往往无效,应直接静脉注射。b.出现利尿反应后,应即适当补充钾盐,并水

8、电 平衡。6.扩管:扩管:1)硝酸甘油:舌下含服或静脉注射可迅速降 低心排血量,减轻肺淤血与缓解肺水肿,其效果不亚于放血。适用于血压增高或血压正常的急性心肌梗死或其他 原因引起的急性左心衰的病人,但不适用于血压降低 的病人。用法:舌下含服0.5mg,可重复数次,对口腔唾液稀 少或不能配合的病人,应使用静脉滴注给药。5mg稀 释于5%GS100ml中滴注,并监测血压、心律。静脉 用药还可降低左心室后负荷作用,故特别适用于高血 压合并左心衰者。2)ACEI:亦可降低左心前、后负荷。常用Captopril 置 于舌下含服,有助于快速吸收。亦可用针剂 3)硝普钠:适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并

9、肺水肿的病人。用法:0.510ug/(kg.min)静脉滴注。用药期间应严 密观察血压、心律,并根据临床反应调整剂量。7.强心:强心:1)洋地黄类:适用于心率较快尤其快速心房颤动者。用法:静脉注射西地兰,对一周内没使用过地高辛者,西地兰首次剂量为.;对一周内曾使用过地高辛者,西地兰应该从小剂量开始。)cAMP依赖性正性肌力药:)血管活性药物:多巴胺、多巴酚丁胺。前者剂量 0.510ug/(kg.min),后者 25ug/(kg.min))磷酸二酯酶抑制剂:急性肺水肿合并低 血压(心源性休克)属高危病人,应 首 选。剂量:520ug/(kg.min),使收缩压 维持在90100mmHg。.平喘:

10、平喘:氨茶碱0.250.5g(5.6mg/kg)静脉缓慢注射,以缓解气管痉挛,且可促进利尿,增强心肌 收缩,扩张外周静脉,降低肺动脉压和左房 压。副作用:可加速 窦性或异位心动过速。.主动脉内气囊反搏(主动脉内气囊反搏(IABP)作用:增加心排量,平均动脉压与冠状动 脉压。适应症:用于拟行冠状动脉血运重建,外科修 补二尖瓣关闭不全、急性室间隔缺损等 手术病人,以维持循环功能(过渡性措 施)禁忌症:严重主动脉瓣关闭不全或主动脉夹层。10.无创性压力支持通气无创性压力支持通气 1、作用:增加肺泡间隙压力、缓解肺水肿。2、方法:以静态或动态模式使病人持续吸入正压 气流。近年双气道正压通气装置已成功

11、地用于急性肺水肿的治疗,即BiPAP。其优点:a.工作模式接近正常呼吸生理功能,病人舒适 耐受。b.可通过面罩或鼻罩提供正压通气。3、开始通气支持治疗前应做到:a.采取自封式硅胶鼻罩。b.熟悉BiPAP系统结构与基本原理。c.正压呼吸起始时宜用较低压力,让病人适应。d.如无不适可调至治疗水平。11.治疗诱因和病因治疗诱因和病因 六:急性肺水肿的护理 1.急性肺水肿的抢救配合及护理:1)立即通知医师,安置患者于监护室,并安慰患者。2)给患者半卧位或两下肢下垂坐位。3)30一 50乙醇湿化吸氧(与无菌水湿化交替)。4)及早、准确使用镇静、强心、利尿及血管扩张剂。5)观察记录患者神志、面色、心率、心

12、律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况。2.在使用血管扩张剂过程中需1530min测血压1次,必要时行漂浮导管进行血液动力学变化监测。3.输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况,随时调整药物的浓度和滴速,严格控制补液滴速,每分钟1516滴,有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。4.严密观察并记录24h出入液量。综合以上“基本药物治疗”和“综合以上“基本药物治疗”和“IABP”所所述,述,急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点:急性心源性肺水肿最初处理包括以下几点:高流量氧经酒精(3070%)雾化吸入,必要时机械 通气(复查动脉血气与血氧饱和度)。舌下含服硝酸甘油或静脉注射(血压正常或升高时 使用)。静脉注射速尿。静脉注射硝普钠(二线用药)。无禁忌症静脉注射吗啡。合并快速心房颤动者应立即同步电除颤。寻找基本病因:A.重复体检。B.EKG检查。C.超声心 动图检查。D.血生化与心肌损伤标记物测定。谢谢大家的参与 何丽娟

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