1、病 因 遗传遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。环 境 因 素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染如病毒、细菌、寄生虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。发发 病病 机机 制制 发病机制不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。症症 状状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。体体 检检 广泛哮鸣音，呼气音延长轻度或非常严重时可不出现 实实 验验 室室 和和 其其 他
2、他 检检 查查 (一)、血液检查 (二)、痰液检查 (三)、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常。(四)、动脉血气分析 (五)、胸部X线检查 (六)、特异性变应原的检测 诊诊 断断 标标 准准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和
3、咳嗽。符合14条或4、5条者，可诊断。分分 期期 根 据 临 床 表 现 支 气 管 哮 喘 可 分 为 急 性 发 作 期（exacerbation）、非急性发作期（慢性持续期（persistent）和缓解期）。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。非急性发作期严重程度分级非急性发作期严重程度分级 间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续 非急性发作期的临床表现非急性发作期的临床表现 症状症状 夜间症状夜间症状 PEF STEP 4 重度持续重度持续 STEP 3 中度持续中度持续 STEP 2 轻度持续轻度持续 STEP 1 间歇发作间歇发作
4、连续有症状连续有症状 限制日常活动限制日常活动 每天又有症状每天又有症状 每天需用每天需用 2-激激动剂动剂 发作时影响活动发作时影响活动 1 次次/周周 2 次次/月月 60%-30%80%预计值预计值 变异率变异率 20-30%80%预计值预计值 变异率变异率 2 次次/月月 表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率 奇脉 使用2激动剂后PEF预计值 PaO2（吸空气）PaCO2 SaO2（吸空气）PH 步行、上楼时 可平卧 连续成句
5、可有焦虑尚安静 常无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 100次min 无，80 正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100120次 可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常30次min 常有 响亮、弥漫 120次min 常有，60或100 45mmHg 90 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌疲劳 降低 并并 发发 症症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。鉴鉴 别别 诊诊 断断 一、
6、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润 治治 疗疗 目目 的的 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2.防止哮喘的加重。3 尽 可 能 使 肺 功 能 维 持 在 接 近 正 常 水 平。4 保 持 正 常 活 动（包 括 运 动）的 能 力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。治疗：一、脱离变应原 二、药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。1.吸入给药：局部抗炎作用强 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少
7、2.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲基泼尼松龙（80500mgd）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。(二)2受体激动剂 起效时间 短 效 长 效 速效 沙丁胺醇 特布他林 班布特罗 福莫特罗 慢效 沙美特罗 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。茶碱茶碱 茶碱具有舒张支
8、气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持 治疗。一般剂 量为每 日6l0mgkg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。抗抗 胆胆 碱碱 能能 药药 物物 吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比2受体激
9、动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中的地位：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。白三烯调节剂 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考
10、100300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。表表6 6 哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其他治疗选择*第级 间歇发作*不必 第级 轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级 中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或 吸入糖皮质激素（500
11、100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或 吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或 吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级 重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2激动剂 口服糖皮质激素 【预后】【预后】哮喘的转归哮喘的转归、预后与正确的治疗方案预后与正确的治疗方案、个体差异相关个体差异相关。病情轻者易恢复病情轻者易恢复.病情重病情重、气道反应性明显增高或伴其他气道反应性明显增高或伴其他过敏性疾病者不易控制过敏
12、性疾病者不易控制。如伴慢支者易发展如伴慢支者易发展为为COPDCOPD、肺源性心脏病肺源性心脏病，预后不良预后不良。积极而规范治疗儿童哮喘积极而规范治疗儿童哮喘，其临床控制其临床控制率可达率可达9595。难治性哮喘难治性哮喘 难 治 性 哮 喘 约 占 支 气 管 哮 喘(简 称 哮 喘)患 者 的 5 ，虽 然比例不高，但据文献报道，其急诊就医率和住院率分别为 轻、中 度 哮 喘 患 者 的 15 倍 和 20 倍，是 导 致 哮 喘 治 疗 费 用 增 加的重要原因之一。因此，提高难治性哮喘的诊治水平对改 善 哮 喘 的 整 体 控 制 水 平 和 预 后 以 及 降 低 医 疗 成 本
13、都 有 重 要 意义。定义定义 定义：难治性哮喘应该是排除患者用药依从性问题，并去除导致哮喘恶化等因素后，经6 个月规范治疗和严密随访仍不能达到较好控制的哮喘。临床类型临床类型 1 激 素 依 赖 性 抵 抗 性 哮 喘：这 类 患 者 常 常 存 在 持 续 的 气 流 受 限，气 流 受 限 的 可 逆 性 差，而 且 对 激 素 治 疗 反 应 差，表 现 出 不 同 程 度 的 激 素 抵 抗，需 要 长 期 依 赖 大 剂 量 吸 入 激 素，甚至是口服激素。2.脆 性 哮 喘：分 为 两 型。I 型 的 特 点 是 尽 管 大 剂 量 吸 入 激 素 治 疗，峰 值 呼 气 流 速
14、(PEF)仍 然 旱 大 幅 度 的 波 动 和 反 复 哮 喘 发 作；型 的 特 点 是 在 哮 喘 控 制 良 好 的 情 况 下，突 然 发生致死性的哮喘发作。3 致 死 性 哮 喘：尽 管 这 类 患 者 在 使 用“适 当”的 治 疗 方 法，但 仍 会 发 生 致 命 或 濒 死 的 哮 喘 发 作。发 作 时 常 伴 有 高 碳 酸血症和需要使用机械通气治疗。病理及病理生理病理及病理生理 1炎症机制：难治性哮喘的气道炎症存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型。(1)嗜酸粒细胞型：部分难治性 哮喘患者即使在使用大剂量全身性激素治疗情况下，仍可见 明显的以嗜酸粒细胞为主的气道炎症。
15、这种对激素治疗不 敏感的嗜酸粒细胞炎症可能与嗜酸粒细胞凋亡功能缺陷，以 及大量前炎性介质干扰了激素抗炎作用有关，也有人认为与 激素治疗不足有关。(2)中性粒细胞型：这类患者表现为以 中性粒细胞浸润为主的气道炎症。目前还不清楚这是导致 哮喘难治的原因，还是长期使用激素的结果。2气道重塑：难治性哮喘存在气道重塑。气道重塑涉 及多个方面，包括气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原和 血管此外，难治性哮喘患者的 气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小、中气 道中形成黏液栓等，也可导致气流受限不完全可逆。3遗传因素：哮喘是一种具有遗传倾向的疾病，受多基 因调控。4激素反应性：难治性哮喘的确定很大
16、程度上取决于 患者对吸入或口服激素治疗的反应性。导致哮喘难以控制的危险因素导致哮喘难以控制的危险因素 1.依从性差 2.呼吸道感染 3.上气道病变 4.环境致喘因素 5.药源性 6.胃食管反流 7.社会和心理因素 诊断诊断 (1)符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准；(2)排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因 素；(3)按 照 我 国 哮 喘 防 治 指 南，采 用 第 4 级 治 疗 方 案，即 两 种或两种以上控制性药物规范治疗和管理 6个月以上，尚不 能达到理想控制。符 合 以 上 3 条 标 准 的 患 者，可 诊 断 为 难 治 性哮喘。临床诊断及处理流程临床诊断及处理流程 处理处理(一)患者教育与管理。(二)避免环境刺激(三)心理治疗(四)药物治疗：1激素：难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗。(1)ICS：一般来说，哮喘患者吸人激素剂量愈大，抗炎作用愈强。根据新版GINA，常用ICS的大剂量是指每Et吸入二丙酸倍氯米松10002000峭，布地奈德8001600 vg或丙酸氟替卡松5001000 trg。对于激素依赖性哮喘患者，吸人大
