1、急性中毒的血液净化技术应用急性中毒的血液净化技术应用 定义：中毒（定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害达到中毒量而产生全身性损害 引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物 药 物 农 药 有毒动植物 中毒分类中毒分类 中毒有急性和慢性两大类 急性中毒 短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命 慢性中毒 长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴 急性中毒的原因急性中毒的原因 职业性中毒 有毒原料
2、、辅料、中间产物、成品 保管、使用、运输 生活性中毒 误食、意外接触有毒物质 用药过量、自杀或谋害 毒物的代谢毒物的代谢 毒物吸收 呼吸道：烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳 消化道：各种毒物经口食入 皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药 代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）毒物排出 大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出 经皮肤排出 乳汁排出 中 毒 机 理 1.1.局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用 2.缺缺 氧氧 3.麻醉作用麻醉作用 4.4.抑制酶的活性抑制酶的活性 5.5.干扰细胞膜或细胞器的生理
3、功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6.6.受体的竞争结合受体的竞争结合 1 2 3 4 有生命危险有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况严重且情况不稳定不稳定 有症状但有症状但尚稳定尚稳定 症状较轻症状较轻 无症状无症状 中毒时期评估 中毒前期中毒前期 中毒期中毒期 恢复期恢复期 同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期 急性中毒治疗 中毒性脑水肿中毒性脑水肿 中毒性肾功能衰竭中毒性肾功能衰竭 中毒性肺水肿中毒性肺水肿 急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎 血液净化血液净化治疗治疗 脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用
4、碳酸氢钠碱化尿液。解除血管痉挛，增加肾血流量 必要时透析治法 增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等 急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗 1 对某些中毒对某些中毒 有较好疗效有较好疗效 2 简单、经济简单、经济 3 特效解毒特效解毒 药物的应用药物的应用 传统内科治疗优点传统内科治疗优点 药物的毒副作用药物的毒副作用 绝大多数的毒绝大多数的毒 物没有特效解毒剂物没有特效解毒剂 单纯药物治疗有时单纯药物治疗有时 疗效不佳，见效慢疗效不佳，见效慢 未知或多种毒物混未知或多种毒物混 和中毒，治疗难度大和中毒，治疗难度大 现场、转运过程现场、转运过
5、程 中无法积极有效治疗中无法积极有效治疗 诊断明确前，无法针对诊断明确前，无法针对性用药性用药 不足不足 传统内科治疗的不足传统内科治疗的不足 12 血液净化血液净化 定义：把患者血液引出体定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液（毒素），达到净化血液治疗疾病的目的。治疗疾病的目的。血液净化可有效清除血液血液净化可有效清除血液循环中大量毒物，显著降循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度，有低血液内毒物的浓度，有效防止溶血反应及肾小管效防止溶血反应及肾小管中血红蛋白形成。中血红蛋白形成。血液净化用于急性
6、中毒血液净化用于急性中毒 毒物动力学上有效：能显著增加毒物的排毒物动力学上有效：能显著增加毒物的排出；出；临床上有效：能缩短中毒病人的病程和临床上有效：能缩短中毒病人的病程和/或或减轻严重程度；减轻严重程度；风险：对症和解毒治疗相比，具有较好的风险：对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险（相对性）。疗效和较小的风险（相对性）。13 14 血液净化效果血液净化效果 蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度；蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度；分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高；容积越
7、小，血液净化对毒物的清除率就越高；体内再分布：指毒物由组织液到血液的再分布；体内再分布：指毒物由组织液到血液的再分布；内源性清除率：机体对毒物的清除能力，即指毒物的分内源性清除率：机体对毒物的清除能力，即指毒物的分解代谢和排泄。解代谢和排泄。血液净化技术：血液流量的限速、碳罐饱和、树脂特性、血液净化技术：血液流量的限速、碳罐饱和、树脂特性、血液和血浆置换量的限制等；血液和血浆置换量的限制等；蛋白结合与溶解蛋白结合与溶解 蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合能力；能力；毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除；弥
8、散方式清除；蛋白结合率高的毒物应选择蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法清等方法清除。除。溶解性溶解性 脂溶性高的毒物蛋白结合率高；脂溶性高的毒物蛋白结合率高；水溶性高的毒物蛋白结合率低。水溶性高的毒物蛋白结合率低。15 血液净化时机血液净化时机 接触毒物接触毒物6小时内进行血液净化效果最佳；小时内进行血液净化效果最佳；实际应用中，中毒实际应用中，中毒24小时内若患者生命体小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。救治成功的机会。16 目前在中毒领域常用血
9、液净化模式 1 2 3 4 血液透析（HD）血液滤过（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血浆置换（PE）中毒常用血液净化模式 中毒领域常用的血液净化模式 清除范围 水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）癿药物或毒物。临床应用 甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普 鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥 散 血液透析（HD）血液透析（HD）中毒领域常用的血液净化模式 清除范围 一般分子量为小于30KD-50KD癿中小分子毒素。临床应用 较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。血液滤过（HF）对 流 血液滤过 中毒领
10、域常用的血液净化模式 清除范围 主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小癿物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高癿药物或毒物。适应症 原则上对存在血浆中癿任何药物或毒物均可使用。血浆置换（PE）补充液 血浆置换 血浆分离器 废液 抗凝剂 中毒领域常用的血液净化模式 清除范围 中大分子脂溶性物质、不蛋白结合癿毒素 健帆灌流器 血流灌流（HP）血液灌流吸附剂种类血液灌流吸附剂种类 活性炭和中性大孔树脂；活性炭和中性大孔树脂；活性炭：活性炭：上世纪上世纪80年代末年代末90年代初应用于临年代初应用于临床，最大缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板床，最大缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸
11、附作用。有一定的吸附作用。中性大孔树脂：中性大孔树脂：最近几年兴起的新型吸附剂，最近几年兴起的新型吸附剂，其表面包被一层特殊包膜，表面光滑，具有其表面包被一层特殊包膜，表面光滑，具有临床应用并发症少的优势。临床应用并发症少的优势。22 HA树脂吸附示意图树脂吸附示意图 吸附（嵌顿）：筛孔大小癿物质相对特异 通过筛孔孔道：筛孔大小癿物质丌吸附水及小分子物质 掠过树脂：筛孔大小癿物质丌吸附蛋白及血液有型成分 HP吸附剂特性吸附剂特性 24 中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂 活性炭活性炭 表面积表面积 900-1300m2/g 600-100m2/g 孔径孔径 均一，均一，13-15nm 分布不均分
12、布不均 吸附机理吸附机理 物理吸附物理吸附 物理吸附物理吸附 吸附谱吸附谱 相对特异性相对特异性 无选择性无选择性 吸附物质吸附物质 中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质 中小分子、亲水物质中小分子、亲水物质 应用范围应用范围 解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒解毒 副作用副作用 小、对电解质无吸附、对血液小、对电解质无吸附、对血液有形成份仅有微量吸附有形成份仅有微量吸附 对血液有形成份有吸对血液有形成份有吸附作用附作用 操作对比操作对比 简单简单 简单简单 HP清除的毒物清除的毒物 25 巴比妥类 巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥 镇静催眠
13、导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、苯妥因钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、非那根 抗抑郁药 丙咪嗪、氯丙咪嗪 醇类 甲醇、乙二醇、乙醇、异丙醇 止痛药 阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁 抗生素 青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素、万古霉素、磺胺类、多粘菌素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁 心血管药物 洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁 其它药物 阿托品、酚类、氯喹、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤 卤化物 碘化物、氯化物、溴化物、氰化物 体内毒素 氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素 农药 乐果、对硫磷、含氯杀虫剂 金属
14、砷、铜、铅、汞等 植物毒素 木通、乌头 生物毒素 鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、HP指征指征 5.血液净化清除率高于内源性清除者 HP指征 3.药物或毒物癿血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收 4.摄入未知成分和数量癿药物或毒物 7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应 6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍 2.服药剂量超过了自身清除能力癿30%1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂癿中毒 HP相对禁忌症相对禁忌症 重要脏器癿严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重癿低血压状态。严重贫血、周
15、围循环衰竭、严重心肺丌全，严重全身感染等情况。严重癿血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重癿血细胞减少。HP相对禁忌 HA树脂吸附应用 生物毒 工业性毒物中毒 毒品及体外循环戒毒疗法 有机磷农药中毒 除草剂中毒 杀鼠剂中毒 应用 血液灌流（HP）癿广泛应用大大提高了中毒癿抢救成功率 29 HP+HDHP+HD 单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用HP+HD方式；方式；维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功能衰竭（组合型人工肾，应用能衰竭（组合型人工肾，应用HA130树脂血液树脂血液灌流器）；灌流器）；优
16、势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，优势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。HP+HDHP+HD 两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；肾、肝功能衰竭或伴有肾、肝功能衰竭或伴有MODS者；者；水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者；水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者；中草药、动植物中毒；中草药、动植物中毒；重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由HD或或HP去除。因此，需要结合去除。因此，需要结合HD和和HP才能清楚干净。如才能清楚干净。如尿毒症病人铝中毒或铅中毒。尿毒症病人铝中毒或铅中毒。汞或铊中毒的治疗等以汞或铊中毒的治疗等以HP效果好，以效果好，以acetylcysteine，cysteine结合的重金属以结合的重金属以HD清除为佳。清除为佳。30 31 HP+CRRTHP+CRRT 范围：范围：各种药物及毒物中毒的危重期；各种药物及毒物中毒的危重期；
