1、胸胸 痛痛 CHEST PAIN 20132013级专业硕级专业硕士士 王艳丽王艳丽 提出病例提出病例 1 实践操作实践操作 2 问题探究问题探究 3 知识拓展知识拓展 4 一一 病例病例 男，男，47岁岁 主诉：发作性胸痛主诉：发作性胸痛6天，呼吸困难、咯天，呼吸困难、咯血、发热血、发热1天天 6天前患者饮酒后出现前胸闷痛，伴颈天前患者饮酒后出现前胸闷痛，伴颈部、左上肢疼痛不适，未服药治疗，部、左上肢疼痛不适，未服药治疗，持续持续30min左右自行缓解。左右自行缓解。3天前又发天前又发作作2次，含速效救心丸次，含速效救心丸6粒，粒，15min后后缓解缓解 近近1天出现呼吸困难，不能平卧伴咯血
2、天出现呼吸困难，不能平卧伴咯血、发热、发热 二实践操作二实践操作（一）问诊思路（一）问诊思路 1 一般资料一般资料 包括发病年龄、发病缓急、诱因、包括发病年龄、发病缓急、诱因、加重与缓解的方式加重与缓解的方式、既往史、服药史、既往史、服药史。2 胸痛的表现胸痛的表现 包括疼包括疼痛的部位、性质、程度、持痛的部位、性质、程度、持 续的时间续的时间及其有无放射痛。及其有无放射痛。3 伴随伴随症状症状 包括呼吸、心血管、包括呼吸、心血管、消化消化系统及其系统及其他他 各系统各系统 胸痛的胸痛的临床表现临床表现 胸壁病变胸壁病变 心血管疾病心血管疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 其他其他 临临床表床表现
3、现 临床表现临床表现 1 发病年龄发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，病、风湿性心瓣膜病，40岁以上有高岁以上有高血压、高血脂症、高粘血症则需注意血压、高血脂症、高粘血症则需注意心绞痛、心肌梗死心绞痛、心肌梗死;男性有长期的吸烟男性有长期的吸烟史则警惕支气管肺癌等。史则警惕支气管肺癌等。临床表现临床表现 2 胸痛部位胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病。如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸部皮变部位，且
4、局部有压痛，若为胸部皮肤的炎性病变，局部可有红肿热痛的肤的炎性病变，局部可有红肿热痛的表现；带状疱疹所致胸痛可见成簇的表现；带状疱疹所致胸痛可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧烈的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧烈的疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软疼痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎所致胸痛，常在第一二肋软骨处骨炎所致胸痛，常在第一二肋软骨处见多个或单个隆起，局部可有压痛见多个或单个隆起，局部可有压痛 临床表现临床表现 心绞痛心绞痛和和心肌梗死心肌梗死所致胸痛多在胸骨所致胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下后方和心前区或剑突下，可向左肩和可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指及小指左臂内侧放射，甚至达
5、无名指及小指，也可向左颈或面部，误认为牙痛；，也可向左颈或面部，误认为牙痛；部分老年患者部分老年患者,心肌梗死心肌梗死早早期的疼痛往期的疼痛往往在剑突下往在剑突下,易被误认为消化系统病。易被误认为消化系统病。临床表现临床表现 胸膜炎胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部，食管引起的疼痛多在胸侧部，食管及纵隔病变引起的疼痛多在胸骨后；及纵隔病变引起的疼痛多在胸骨后；肝胆疾病肝胆疾病引起的疼痛多在右下胸，侵引起的疼痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射致右肩部；犯膈肌中心部时疼痛放射致右肩部；肺尖部肺癌肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部及腋引起的疼痛多以肩部及腋下为主，向上肢内侧放射。下为主，向上肢内侧放射。临床表
6、现临床表现 3 疼痛的性质疼痛的性质 胸痛的性质多种多样胸痛的性质多种多样。如带状疱疹的疼痛呈刀割样或烧烁。如带状疱疹的疼痛呈刀割样或烧烁样剧烈疼痛样剧烈疼痛,并沿肋间神经分部。食管并沿肋间神经分部。食管炎多呈烧灼样痛。肋间神经痛为阵发炎多呈烧灼样痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛为压榨样痛并性灼痛或刺痛；心绞痛为压榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死疼痛更剧烈有重压窒息感，心肌梗死疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛、和刺痛；肺梗死可突然发生胸部痛、和刺痛；肺梗死可突然发生胸部剧烈痛或绞痛
7、，常伴呼吸困难与发绀剧烈痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。临床表现临床表现 4 疼痛持续的时间疼痛持续的时间 平滑肌痉挛或血管狭平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续肿瘤、栓塞或梗死所致的疼痛呈持续性。心绞痛发作时间短暂，而心肌梗性。心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死则疼痛持续时间较长且不容易缓解死则疼痛持续时间较长且不容易缓解。临床表现临床表现 5 影响疼痛因素影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可在精神紧张时诱发，休息或含发作可在精神紧张时诱
8、发，休息或含服硝酸甘油或消心痛后于服硝酸甘油或消心痛后于12分钟内分钟内缓解，而对于心肌梗死则服上药无效缓解，而对于心肌梗死则服上药无效。食管疾病多在进食时发作加剧，服。食管疾病多在进食时发作加剧，服用抗酸剂和促动力药后可缓解或消失用抗酸剂和促动力药后可缓解或消失。典型心绞痛特点典型心绞痛特点 诱因：诱因：活动、情绪激动时发作，安静活动、情绪激动时发作，安静后可缓解后可缓解 部位及放射：部位及放射：胸痛部位在胸骨后或后胸痛部位在胸骨后或后背，并可向左上肢内侧或颈部放射背，并可向左上肢内侧或颈部放射 疼痛性质：疼痛性质：压迫感或紧缩感压迫感或紧缩感 持续时间：持续时间：胸闷或胸痛持续胸闷或胸痛持
9、续5-15分钟分钟 伴随症状：伴随症状：可伴有出汗、面色苍白可伴有出汗、面色苍白 缓解情况：缓解情况：含服硝酸甘油或速效救心含服硝酸甘油或速效救心丸丸5分钟内可缓解分钟内可缓解 伴随症状伴随症状 心力衰竭表现：咳嗽、咯泡沫痰、心力衰竭表现：咳嗽、咯泡沫痰、不不能平卧、能平卧、紫绀紫绀。心律失常表现心律失常表现：心悸，头晕，晕厥：心悸，头晕，晕厥 心源性休克表心源性休克表现：现：皮肤湿冷、面色苍白、表情淡漠、血皮肤湿冷、面色苍白、表情淡漠、血 压下降、脉搏细速压下降、脉搏细速 其它其它：恶心，呕吐。：恶心，呕吐。病情分级标准（协和）病情分级标准（协和）分级范畴及处理分级范畴及处理 特征描述特征描
10、述 危急危急 立即立即 立即进入抢救室立即进入抢救室 危及生命，如果一来到急诊科未得到紧急的救治，病人可能死亡。危及生命，如果一来到急诊科未得到紧急的救治，病人可能死亡。心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（心跳呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷（GCS9）、惊厥、复合伤、）、惊厥、复合伤、急救车转来明确心梗、血糖急救车转来明确心梗、血糖60mg/dL。危重危重 10分钟内分钟内 立即监护重要生命体征，立即监护重要生命体征，生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 如果未在到达后如果未在到达后10分钟内得到救治，病人的情况会很严重或短时间内恶化分钟内得到救治，病人
11、的情况会很严重或短时间内恶化或危及生命，或导致器官功能衰竭。或危及生命，或导致器官功能衰竭。内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸提示急性心肌梗死；呼吸窘迫、非窘迫、非COPD患者患者SaO290%、活动性出血。、活动性出血。紧急紧急 30分钟内分钟内 安排急诊流水优先诊治安排急诊流水优先诊治 可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。可能危及生命或情况紧急，生命体征稳定，有状态变差的危险。急性哮喘、剧烈腹痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续急性哮喘、剧烈腹痛、心，脑血管意外、严重骨折、腹痛持续36小时以上、小时
12、以上、开放性创伤、儿童高热开放性创伤、儿童高热 不紧急不紧急 120分钟内分钟内 安排急诊流水顺序就诊安排急诊流水顺序就诊 有潜在危险性低紧急度有潜在危险性低紧急度 护士每护士每30分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。分钟评估候诊患者病情。除非病情变化。非紧急非紧急 4-6小时内小时内 解释、观察解释、观察 不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待不属于真正的急诊范畴，患者无需急诊处理，但要求在急诊处理，可等待就诊。就诊。病人的病情为慢性或较轻，在到达后病人的病情为慢性或较轻，在到达后2小时内进行治疗，不会对症状和临小时内进行治疗，不会对症状和临床治疗结果产生影响床治疗
13、结果产生影响（二）（二）分诊思路分诊思路 病情分诊思路病情分诊思路 呼吸困难不能平卧伴咯血，属呼吸困难不能平卧伴咯血，属I级，进抢级，进抢救室救室 疾病分诊思路疾病分诊思路 胸部阵发性闷痛胸部阵发性闷痛6天伴有颈部、左上肢放天伴有颈部、左上肢放射，速效救心丸无效，拟急性心肌梗死射，速效救心丸无效，拟急性心肌梗死 急诊护理处理急诊护理处理 心电图、心电监测心电图、心电监测 静脉抽血：心肌酶谱、血生化、血常规静脉抽血：心肌酶谱、血生化、血常规、凝血象、血型、凝血象、血型、BNP 吸氧吸氧 开放静脉通道开放静脉通道 问题探究问题探究 胸痛定义胸痛定义 胸痛原因胸痛原因 胸痛特点胸痛特点 胸痛分诊方法
14、胸痛分诊方法 胸痛定义胸痛定义 胸痛胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（起，如急性冠脉综合症（ACSACS），主动），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。常见胸痛常见胸痛病病因因 心血管源性
15、心血管源性 1.1.心脏疾病：心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌肥厚性心肌病，病，X X综合征等；综合征等；2.2.血管疾病：血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高肺动脉高压。压。非心血管源性非心血管源性 1.1.肺脏及纵隔疾病肺脏及纵隔疾病 ：支气管炎支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，各种肺炎，胸膜炎，气气胸胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔
16、气肿，纵隔肿瘤等。，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。非心血管源性非心血管源性 2.2.消化系统疾病：消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，消化性溃疡，胃炎，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。胆结石，胆囊炎等。3.3.肌肉骨骼疾病肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿外伤或劳损，胸壁肿瘤，瘤，流行性肿瘤，流行性肌炎，流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨多发性骨 髓瘤，髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。白血病对神经的压迫或浸润。4.4.神经系统疾病神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.5.感染性感染性 带状疱疹，带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸胸壁软组织炎，流行性胸 6.6.心理疾病心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。胸痛的发病机制胸痛的发病机制 炎症炎症 外伤外伤 肿瘤或理化因素肿瘤或理化因素造成的损伤造成的损伤 组织内所产生的组织内所产生的各种化学物质或各种化学物质或组织张力组织张力 肋间神经感
