1、第二十三章第二十三章 子宫内膜异位性疾病子宫内膜异位性疾病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症,简称异位症简称异位症 (endometriosis,EMT)子宫腺肌病（子宫腺肌病（adenomyosis)第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 具有生长功能的子宫内膜组织具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体的其它部出现在子宫以外身体的其它部位时，称子宫内膜异位症。位时，称子宫内膜异位症。【发病率发病率】近年来异位症的发病率明显提高；近年来异位症的发病率明显提高；不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为 2090；经腹的妇科手术中，经腹的妇科手术中，515患者患者发现有此
2、病发现有此病;76患者年龄在患者年龄在2545岁之间；岁之间；初潮前和绝经后用激素替代的女性初潮前和绝经后用激素替代的女性中有发病者。中有发病者。【病因病因】1.子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说：经血逆流经血逆流 经血排除受阻经血排除受阻 医源性子宫内膜种植医源性子宫内膜种植 2.淋巴及静脉播散学说：淋巴及静脉播散学说：3.体腔上皮化生学说：体腔上皮化生学说：4.诱导学说：诱导学说：5.遗传学说：遗传学说：6.免疫学说：免疫学说：子宫内膜碎片逆流入盆腔，未被清除子宫内膜碎片逆流入盆腔，未被清除;患者患者NK细胞和细胞和T细胞等毒性作用减弱细胞等毒性作用减弱;内膜碎片激活一系列免疫反应，使细内
3、膜碎片激活一系列免疫反应，使细 胞免疫及体液免疫异常；胞免疫及体液免疫异常；异位内膜的细胞粘附因子（异位内膜的细胞粘附因子（cell adhension molecules,CAMs)表达异常。表达异常。【病理病理】基本病理变化：异位内膜随卵巢激素基本病理变化：异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，从而导致周变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。围纤维组织增生和囊肿粘连形成。1.巨检巨检（1）卵巢异位症：最多见，典型的病）卵巢异位症：最多见，典型的病变为囊肿型，又称变为囊肿型，又称卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿(Chocolate cyst)。（2）宫骶韧带、直肠子宫陷
4、凹和子宫）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见，称后壁下段异位症最多见，称子宫内膜子宫内膜异位结节异位结节(Endometrial nodules)。（3）盆腔腹膜异位症：分色素沉着型）盆腔腹膜异位症：分色素沉着型和无色素沉着型两种。和无色素沉着型两种。（4）输卵管及宫颈异位症：分表浅病）输卵管及宫颈异位症：分表浅病灶及深部病灶两种。灶及深部病灶两种。（5）其他部为异位症：阑尾，膀胱，）其他部为异位症：阑尾，膀胱，直肠等直肠等 2.镜检镜检 典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺 体，子宫内膜间质、纤维素、出血体，子宫内膜间质、纤维素、出血4种种成分。成分
5、。镜下检查的特点：镜下检查的特点：（1）镜下找到少量内膜间质细胞；）镜下找到少量内膜间质细胞；（2）镜下找到含铁血黄素细胞；）镜下找到含铁血黄素细胞；（3）异位子宫内膜对卵巢激素有反应；）异位子宫内膜对卵巢激素有反应；（4）异位内膜较少发生恶变。）异位内膜较少发生恶变。【临床表现临床表现】1.症状症状（1）疼痛：）疼痛：继发性痛经是其典型症状，且逐年加继发性痛经是其典型症状，且逐年加重；重；疼痛严重程度与病变程度不成正比。疼痛严重程度与病变程度不成正比。（2）不孕：高达）不孕：高达40。原因：。原因：盆腔解剖结构异常：盆腔解剖结构异常：盆腔内微环境改变：多种细胞成分增加盆腔内微环境改变：多种细
6、胞成分增加、减少或其活性改变；、减少或其活性改变；卵巢功能异常：排卵障碍；黄体分泌不卵巢功能异常：排卵障碍；黄体分泌不足；未破裂卵泡黄素化综合症（足；未破裂卵泡黄素化综合症（luteinized unruptured follice syndrome,LUFS)。自然流产率增加：与自然流产率增加：与PG升高刺激子宫升高刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。收缩及干扰受精卵着床有关。（3）月经失调：）月经失调：（4）性交痛：）性交痛：（5）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：（6）盆腔以外异位症的临床表现：）盆腔以外异位症的临床表现：肠道异位症肠道异位症 泌尿系异位症：泌尿系异位症
7、：手术后腹壁疤痕异位症：手术后腹壁疤痕异位症：身体其他部位的异位症：身体其他部位的异位症：肺、四肢、脑组织等，极少见。肺、四肢、脑组织等，极少见。2.体征：体征：典型体征典型体征:子宫后倾，活动度差，直子宫后倾，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触及痛性结节。下段触及痛性结节。【诊断诊断】育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连性盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连的包块，盆底子宫后有痛性结节均应的包块，盆底子宫后有痛性结节均应初步诊断为子宫内膜异位症。初步诊断为子宫内膜异位症。确诊需腹腔镜下诊断或病理
8、诊断。确诊需腹腔镜下诊断或病理诊断。1.病史：病史：2.妇科检查：妇科检查：3.腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的 1）怀疑异位症的不孕症患者；）怀疑异位症的不孕症患者；2）有症状的患者，特别是血中）有症状的患者，特别是血中CA-125浓度升高者；浓度升高者；3）当病史及妇科检查有阳性体征而）当病史及妇科检查有阳性体征而B超又无阳性发现时。超又无阳性发现时。4.辅助检查：辅助检查：（1）B超检查：超检查：（2）CA-125值测定：值测定：一般不超过一般不超过200u/ml;主要用于疗效和复发的监测。主要用于疗效和复发的监测。（3）抗子宫内膜抗体：）抗子宫内膜抗体：特异性达
9、特异性达90100，是标志抗体。，是标志抗体。抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。素依赖性糖蛋白。测定方法繁琐，敏感性不高。测定方法繁琐，敏感性不高。5.临床分期：临床分期：目前我国多年来采用美国生育协会目前我国多年来采用美国生育协会 (American Fertility Society,AFS)1985年分期法提出的修正分期法年分期法提出的修正分期法(rerised American Fertility Society,AFS-r)，表，表231。临床分期，有利于评估疾病的严重程临床分期，有利于评估疾病的严重程度，正确选择治疗方案，准确比较各度，
10、正确选择治疗方案，准确比较各种治疗方法的优劣，判断患者的生育种治疗方法的优劣，判断患者的生育预后。预后。【鉴别诊断鉴别诊断】1.卵巢恶性肿瘤：卵巢恶性肿瘤：2.盆腔炎性包块：盆腔炎性包块：3.子宫腺肌病：子宫腺肌病：【治疗治疗】根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对 生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。原则：原则：症状轻者选用期待治疗；症状轻者选用期待治疗；有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治疗。疗
11、。症状及病变均较严重的无生育要求者可行根症状及病变均较严重的无生育要求者可行根治性手术。治性手术。1.期待治疗：期待治疗：患者定期随访，定期处理病变引起患者定期随访，定期处理病变引起的轻微经期腹痛；的轻微经期腹痛；适用于轻度异位症且无明显症状的适用于轻度异位症且无明显症状的患者；患者；希望生育者，应尽早行腹腔镜下输希望生育者，应尽早行腹腔镜下输卵管通液检查或镜下对轻微病灶进卵管通液检查或镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改变盆腔内环行切除或电凝处理，改变盆腔内环境后，期待患者尽早妊娠。境后，期待患者尽早妊娠。（1）达那唑（）达那唑（danazol)合成的合成的17-乙炔睾酮衍生物。乙炔睾酮衍生
12、物。能抑制能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激峰，抑制卵巢甾体激素生成能力，直接与子宫内膜的雄激素生成能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑致内膜细胞素和孕激素受体结合，抑致内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，称，称假绝经疗法（假绝经疗法（pseudomenopause therapy）。副反应：卵巢功能抑制症状及雄激素副反应：卵巢功能抑制症状及雄激素同化作用同化作用（2）孕三烯酮）孕三烯酮:是是19-去甲睾酮甾体类药物，去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素和抗雌激素作用，有抗孕激素和抗雌激素作用，副反应较达那唑小。副反应较达那唑小。（3）促性腺激素释
13、放激素激动剂（）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-):为人工合成的多肽类化合为人工合成的多肽类化合物。物。作用机理：调解垂体作用机理：调解垂体LH和和FSH分泌，分泌，其与其与GnRH受体亲和力强，长期连续受体亲和力强，长期连续应用可使垂体应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对受体耗尽，而对垂体产生降调解作用，出现暂时绝经垂体产生降调解作用，出现暂时绝经，此法又称：，此法又称：药物性卵巢切除（药物性卵巢切除（medical oophorectomy)。副作用：长期应用，出现低雌激素症副作用：长期应用，出现低雌激素症状，潮热、阴道干燥、缺钙等绝经期状，潮热、阴道干燥、缺钙等绝经期症状。症状。用药用
14、药3个月以上者应行雌激素反向添个月以上者应行雌激素反向添加治疗（加治疗（add-back theropy)。（4）假孕疗法：）假孕疗法：应用大剂量雌应用大剂量雌/孕激素，连用孕激素，连用9个月，产个月，产生假孕以治疗异位症，称生假孕以治疗异位症，称假孕疗法假孕疗法 （pseudopregnancy therapy)。副作用：恶心、呕吐及乳房胀痛。副作用：恶心、呕吐及乳房胀痛。现已用高效孕激素长期服用，抑制垂体现已用高效孕激素长期服用，抑制垂体促性腺激素释放，并直接作用于子宫内促性腺激素释放，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。副反应：阴道不规则
15、流血，体重增加。副反应：阴道不规则流血，体重增加。3.手术治疗手术治疗 手术目的：手术目的：1）确诊及进行分期）确诊及进行分期;2）切除病灶及异位囊肿；）切除病灶及异位囊肿；3）分离粘连及恢复正常解剖结构；）分离粘连及恢复正常解剖结构；4）增加生育力；）增加生育力；5）止痛。）止痛。手术指征：手术指征：1）附件包块；）附件包块；2）盆腔疼痛；）盆腔疼痛；3）不孕。）不孕。手术方法：手术方法：1）经腹手术；）经腹手术；2）经腹腔镜手术。）经腹腔镜手术。金标准治疗：腹腔镜确诊、手术金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药药 物治疗异位症。物治疗异位症。首选治疗：腹腔镜手术。首选治疗：腹腔镜手术。（1）保留
16、生育功能的手术：）保留生育功能的手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖结构，保持生殖器官的完整性。结构，保持生殖器官的完整性。（2）保留卵巢功能的手术：）保留卵巢功能的手术：适用于适用于、期患者、症状明期患者、症状明显且无生育要求的显且无生育要求的45岁以下患者岁以下患者。去除盆腔内病灶，切除子宫，保去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。留至少一侧或部分卵巢的手术。（3）根治性手术：适合于）根治性手术：适合于45岁以上重症岁以上重症 A 去势手术：去势手术：双侧卵巢切除称去势手术。双侧卵巢切除称去势手术。适用于近绝经期，症状明显而子宫正常的适用于近绝经期，症状明显而子宫正常的患者和结肠，乳腺恶性肿瘤术后子宫正常患者和结肠，乳腺恶性肿瘤术后子宫正常，但患有盆腔异位症而有症状的患者。，但患有盆腔异位症而有症状的患者。B 全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除全子宫、双附件及子宫内膜异位病灶切除术：术：
