1、 病例：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，触之易出血，子宫大小正常，活动良，宫旁无明显增厚。问题：如何处理，可否手术？子宫颈癌（Carcimoma of Cervix uteri）子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，它是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据统计80年代在全世界每年新发子宫颈癌为461万，死亡为20万以上。我国每年新病例为13.15万，约占总数1/3。据我国70年代全国死亡回顾调查统计，每年全国有70万人死于恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数为5.3万。本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地
2、区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关，但不是唯一因素。从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987）。在我国宫颈痉的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。近40年来国内外都已普遍应用阴道脱落细胞防癌涂片检查，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。一、病因（Etiology）病因至今尚未完全清楚。根据国内外资料认为其发病与下列因素有关：性行为：早婚、性生活过早、性生活紊乱
3、、在18岁以前有性生活或20岁结婚，因此时其下生殖道发育尚未成熟，青春期宫颈处于鳞状上皮化生期，对致癌因素的刺激比较敏感，一旦感染某些细菌或病毒，又在多个男子性关系刺激下而发展致癌。有人调查，初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上患病率高13.3倍。分娩因素：多产、密产：分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。有人认为多产密产与宫颈癌密切相关，调查：分娩13次患病率最低（110.38/10万），分娩7次以上明显增高（377.52/10万）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。男性性行为及有关因素：宫颈癌配偶的性伴侣数远较对照组配偶的性伴侣数为多，大多有各种性病史。高危男子与
4、宫颈癌关系密切的论点也被重视。高危男子：凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌者均为高危男子。配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高36倍。某些病毒感染 Centain infection with virus 近年大多研究表明通过性交感染某些病毒 如：单纯泡疹病毒II型（herpes simplex virusII H.S.V-2）人类乳头状瘤病毒（human papplloma virus HPV）人类巨细胞病毒（human Cytomegalovirus HCMV）HSV-2是最早被认为在宫颈癌病因中起重要作用的一种病毒，通过血清学检查发现，宫颈癌患者中HSV-2抗体阳性率高达
5、80%以上，而对照组仅为14.14%57.14%。HPV感染与宫颈癌相关性是一致的，当感染的种类增加时，其患宫颈癌危险性亦随之增高，但究竟哪一种是直接原因还不清楚。总之发病不是单一因素，各种因素之间有无协同和对抗作用，或可能还有更重要的危险因素有待进一步研究。二、宫颈癌的组织发展Histohogic Development of Cervical Cancer 1.宫颈上皮的生理：physiclogic change of the cervical epithelium 子宫颈分颈管和宫颈阴道部。颈管部被覆柱状上皮，颈管阴道部被覆上皮为鳞状上皮，两者的交接部位在宫颈外口，称此交界部为“原始鳞柱
6、交接部或鳞柱交界(Primitive squimv-columnar junction、Physiologic squimv-columnar junction)”。此交界并非固定不变，当体内雌激素水平增高时柱状上皮外移至宫颈阴道部，当雌激素水平下降肘柱状上皮又退缩至颈管内部。这种随体内雌激素水平变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部。在原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域称移行带区（transformation zone），此为宫颈癌好发部位。什么时间E2 新生女婴在母体内受胎儿胎盘单位分泌的高雌激素时，青春期卵泡发育期，生育期，尤其是妊娠期，这时E 。什么时间E2 幼女期来自
7、母体的E2消失，绝经期卵巢萎缩。在移行带区形成过程中，被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代，其机制有二种：1).鳞状上皮化生Squamous metaplasia 当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响（平时阴道液PH值为4.55.5，偏酸，羊水PH为7.07.5，尿PH为5.56.5，PH=7.0变兰，试纸），移行带区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状上皮所替代。它既不同于正常宫颈阴道部的鳞状上皮，又不同于非典型增生（更不能把它认为是癌）。2).鳞状上皮化Squamous epithelazation 宫颈阴道部鳞状上
8、皮直接长入柱状上皮与基底层之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。多见宫颈糜烂愈合过程。2.子宫颈癌的形成过程 Development of cervical carcer 当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展：不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深染，核异型，核分裂相。这种变化称为鳞状上皮不典型增生cervical dysplasia 宫颈上皮细胞部分或大部被不同程度异型细胞所替代，由基底部逐渐向上皮全层发展的异常分化，根据其上皮异常方化的程度将宫颈不典型增生为分为三度（III级）轻度（I级）mi
9、ld(grade I)病变局限在上皮层下1/3 中度（II级）moderate(gradeII)病变局限在上皮层下2/3 重度（III级）severe(gradeIII)病变几乎累及全部上皮层（上1/3）。当诱发不典型增生的病因继续存在时，这些病变可继续发展为原位癌，最后形成浸润癌。什么叫宫颈原位癌（carcinoma in situ）CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。60年代以来电镜、细胞培养和细胞遗传等研究发现宫颈不典型增生细胞在性质上与原位癌相同，认为二者是同一个病变的系列变化，只是程度上的区别，因此，
10、Richart于1967年提出子宫颈上皮内癌变的概念：宫颈癌的癌前病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）此名称包括了所有的癌前病变和原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的病理过程，目前已被国内外学者较为广泛采用。根据病变程度CIN又分为三个级别：CIN I 级：mild dysplasia 轻度不典型增生 CIN II级：moderate dysplasia 中度不典型增生 CIN III级：severe dysplasia+CIS 重度+原位癌 各种级别都有发展为浸润癌的趋向，一般说来，级别越高，发展为浸润癌的机会越多，据有关资料统计轻中度有10%
11、15%，重度75%机会发展为癌（并非固定不变也可逆转）。防治：普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。积极治疗宫颈炎，注意高危因素。CIN 诊断及治疗。三、病理 Pathology 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主占90%95%，腺癌仅占5%10%，二者在外观上无特殊差别，均好发在鳞柱交接部和移行带区。1.大体 Gross appearance 宫颈上皮内瘤样病变及镜下早期浸润癌及早期浸润癌，肉眼观察无特殊异常，似一般宫颈糜烂，浸涧癌时可有四种不同类型。1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状
12、。2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma 关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过
13、mm。可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过mm，宽度不超过mm。2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。I 级，分化较好，愈后较好，年生存率68.3%。III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占5%10%，有的病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。四、转移途径 Routes of the spread 三种：1.直接蔓延 Direct extension
14、2.淋巴转移 Lymphatic metastasis 3.血行转移 Blood vessel teransport 宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。五、临床分期 Clinical staging 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断
15、预后都是很重要的。分类方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC，相应对此作了定义。妇癌疗效年报于1991、及我国肿瘤诊治规范宫颈癌分册（由吴爱茹教授等编）整理。分期为修订后的临床分期。子宫颈癌的临床分期 分期时应注意事项：1.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫 体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。2.临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性 还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达 盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为 III 期。3.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或 肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定
16、期为 III 期。六、临床表现Clinical Characteristics 1.Symptomy 症状：子宫颈癌患病年龄跨度较大，1585年，年龄高峰为50岁左右，3040岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：1).阴道流血 Vaginal bleeding 特点是：接触性出血 Cuntact bleeding 年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。2).阴道排液：Abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。Watery Serous Purulent 3).80%85%有阴道流血及分泌物增多病史，但是如随机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便
