1、宫颈癌(Carcinoma of cervix)发病率:宫颈癌是全球妇女仅次于乳癌的恶性肿瘤。癌症中居第五位,妇科恶性肿瘤的第一位。农村高于城市,山区高于平原。发病年龄:多见于40岁以上,6069岁为又一高峰。5年生存率50-55%,死亡率3-4/10万 局解解剖学 盆腔淋巴引流 病因 感染因素 1、人乳头状瘤病毒(HPV)低危型:6 11 30 40 42 43 44 54 中危型:33 35 39 51 52 55 61 62 64 高危型:16 18 31 45 55 56 58 59 67 2、人疱疹病毒(HSV-)3.病因 早婚、性生活过早及紊乱,早产、多产密产,经济状况、民族、地理
2、环境、感染等多种因素有关 病因 性行为 婚姻及妊娠因素 吸烟 避孕方法 其他因素 组织学发生和发展 柱状上皮:由粘液柱状上皮、纤毛上皮、储备细胞组成,复层鳞状上皮:由基底层、旁基底层、棘细胞层。宫颈上皮移行带:宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部鳞状上皮相交界区域。鳞上皮化生。宫颈癌的癌前病变 宫颈浸润癌的形成 宫颈上皮内瘤样病变(Cervical intraepithelial neoplasia CIN)定义定义:宫颈上皮内瘤样病变是宫颈浸润癌的前期病变。是一组疾病的统称。它包括宫颈不典型增生,宫颈原位癌。子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neop
3、asia)CIN:宫颈不典型增生宫颈不典型增生(癌前病变癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌宫颈原位癌 (cervical carcinma in situ)子宫颈不典型增生子宫颈不典型增生 (轻度(轻度中度中度重度)重度)原位癌原位癌 早期浸润癌早期浸润癌 1、宫颈不典型增生 指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异性变的细胞所代替,可发生在宫颈外口或移行带。病理特征:细胞分化不良、排列紊乱、仍有极性、细胞核大染色深、有核分裂、位于基底膜以上,渐渐向上延伸。宫颈不典型增生分三级:CIN I 级:病变局限于上皮层下1/3,细胞大 小与正常细胞不同,排列不齐但仍有极性
4、,细胞核大、深染,核分裂少。CIN II 级:病变占上皮层下2/3,病变于轻、重度之间,细胞核大、深染,核分裂相多,细胞边界清。CIN III 级:病变几乎累积上皮全层,仅1、2层正常细胞,细胞异性性大,大部分未分化细胞失去极性成堆,核大、深染,核分裂相典型。子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点 重不典型增生重不典型增生 重不典型增生重不典型增生 重不典型增生重不典型增生 临床表现 早期症状:白带多,赤带。绝经后阴道流血。接触性阴道出血。晚期症状:尿急,尿频,肛门坠胀,下肢疼痛、肿胀。肾盂积水。消瘦,贫血,发热,全身竭 体征:检查可见肿瘤形态 子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上
5、皮内瘤变的病理特点 CIN 级级 Carcinama in situ 2、原位癌(Carcinoma in situ CIS)宫颈上皮发生癌变,但未突破基底膜,也未侵犯间质。细胞排列紊乱,无极性。细胞大,边界不清,核浆比例大。核异型性,大小变异大,染色深浅不一,核分裂相多见,常见不正常分裂。基底膜完整,间质未被浸润。有时癌沿柱状上皮向间质内腺体周生长。但基底膜以上无浸润称原位癌累及腺体。3.诊断 一般无症状或有宫颈炎的症状,白带多,偶有赤带,接触性出血。妇检:见宫颈糜烂、充血。与宫颈炎的体征无区别,仅糜烂程度重。必须辅以一些辅助诊断,病理确诊。4、CIN的治疗 小病灶、轻病灶可随访。电凝、冷冻
6、、激光、锥切 宫颈病变宫颈病变治疗方法治疗方法 宫颈锥切宫颈锥切 电圈环切术电圈环切术(LEEP(LEEP)全子宫切除术全子宫切除术 激光锥切激光锥切 普通电刀锥切普通电刀锥切 物理治疗物理治疗 5、转归 宫颈不典型增生是癌前病变,具有可逆性及进展性,一部分可自然消失,一部分可发展为癌,这以病变的程度有关。轻的消退的可能性大于中、重度。反之重读发展为癌的可能性多于中、重度。转常率 级:13.5%级:10%级:9.8%平均为12.5%转癌率 级:0.97%级:4.2%级:23.7%平均为25%定义:宫颈癌变突破基底膜,侵犯间质 组织。鳞癌占9095%,腺癌占5%。随着免疫组化技术的发展,发病发生
7、就了相应的变化,如神经内分泌癌等类型。五、宫颈浸润癌 宫颈鳞癌 发生部位 浸润方式 组织学分级 病理 大细胞角化型:(高分化)有明显的角珠,有细胞间桥,癌细胞异型性轻,核分裂少。大细胞非角化型:(中分化)少量或无角珠,细胞间桥不明显,癌细胞异型性明显,核分裂多,核、浆比例高。小细胞非角化型:(低分化)无角珠,无细胞间桥,细胞小,原始。核深染,含粗颗粒。临床表现 一、发病年龄 二、临床症状 三、盆腔检查 四、转移途径 转移途径 局部浸润 淋巴转移:与临床分期有直接关系 血行转移:少见,晚期可到肺、肝、骨、皮肤、脑等 临床分期 分期准则 1.分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。2.分期
8、不决时,应列入较早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4.分期应根据妇科检查结果,疑膀胱、直肠受累时,应依据膀胱、直肠镜检,并经组织学证实。子宫颈癌FIG0分期 0期 原位癌或上皮内癌(该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析)。I期 癌灶局限于子宫颈(癌扩散到子宫体在分期中未予考虑)。l a期 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm。I a 1间质浸润深度3mm,宽度7mm。I a 2间质浸润深度3-5mm宽度7mm I b临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶I a期。I b1临床癌灶直径4cm。II期癌灶扩展至
9、子宫颈以外,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3。II a癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润。IIb癌有或无阴道累及,但有明显的宫旁浸润。III期癌浸润达盆壁,直肠检查宫颈肿瘤与盆壁间无间隙,肿瘤累及阴道达下1/3。有肾盂积水或肾功能衰竭。(非癌所致的肾功能损害除外)。IIIa癌累及阴道为主,已达下l/3。IIIb癌浸润宫旁为主,己达盆壁,或出现肾孟积水和肾功能衰竭。IV期癌扩散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜(膀胱泡样水肿不列为此期)。IVa癌累及邻近器官,侵及膀胱粘膜或直肠粘膜。IVb癌浸润超出真骨盆,有远处转移。病史、体征、涂片、病理确诊 辅助检查 1).脱落细胞学:宫颈涂片,必
10、要时刮颈管。但不能确诊,仅提供癌的信息。2).碘实验:3).阴道镜:观察宫颈上皮的颜色,血管的结构,鳞柱交界是否可见。4).宫颈活检:于鳞柱交界处取材,癌灶周边多点取材,有足够的间质。5).宫颈锥切 鉴别诊断 病史、体征、涂片、病理确诊 预防 宫颈病变的高危人群 早期性行为 多个性伴或性伴有多个性伴 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染,HSV单纯疱疹中病毒感染 HIV感染 患有其他STD者 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层 子宫颈癌三阶梯检测 细胞学细胞学+HPV-DNA检测检测 阴道镜检查阴道镜检
11、查 子宫颈活组织检查子宫颈活组织检查 宫颈病变宫颈病变 细胞学细胞学 HPV检测检测 阴道镜检阴道镜检 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮()CIN I CIN II CIN III 定期复定期复查查 物理治疗物理治疗(冷冻冷冻 电凝电凝 激光激光)LEEP(重度非典型增生重度非典型增生 原位癌原位癌)锥切(锥切(CKC)或或 全子宫切除全子宫切除 治疗原则 IIa 以下手术治疗 IIa 以上行放射疗 子宫颈癌的手术治疗 术式:全子宫切除术、良式广泛子宫切除术、广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、卵巢移位术 (一)、手术治疗原则 CIN I:不治疗也能自然消退 CINII、III LEEP治疗
12、 0期:次广泛性全子宫切除,阴道、宫旁 2cm。Ia期:广泛性全子宫切除,阴道、宫旁 3cm。I b、II a期:广泛性全子宫双附件+盆腔淋巴清扫。40岁以下可保留卵巢 手术治疗技术 1.宫颈锥形切除术 诊断性锥切的指征及禁忌证:阴道镜检查结果不满意;颈管刮术阳性;子宫颈细胞学与阴道镜检查不符(差两个级别以上);怀疑微灶浸润癌或子宫颈原位腺癌;可疑浸润癌者为禁忌。治疗性锥切指征及禁忌证:CIN I、II级(包括不愿观察的CIN I级及不愿保守治疗者);拒绝或不能耐受剖腹手术的CIN III级(病灶较局限):对病灶较局限的年轻原位癌患者可作为主要的治疗手段;原位腺癌或颈管原位癌者等不宜用锥切治疗
13、。手术治疗技术 筋膜外全子切除 适应证:1)CIN III级、2)子宫颈原位鳞癌或伴局灶可疑早期浸润。手术范围:1)全子宫切除,切除全部宫颈组织、2)不游离输尿管床,仅将输尿管推向侧方、3)年轻患者可保留一侧卵巢或一侧附件、4)阴道切除0.5-1.0cm,以减少残断复发。手术治疗技术 扩大的筋膜外全子宫切除术 适应证:l)子宫颈原位癌、2)子宫颈鳞癌I al期,无脉管浸润 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除1-2cm。手术治疗技术 改良式广泛全子宫切除术
14、适应症:(l)子宫颈鳞癌I a2期或I al期伴脉管浸润(2)子宫颈腺癌I al期(3)子宫颈鳞癌、分化好、肉眼无明显病灶或病灶极小的I b1期(4)子宫颈癌I b期或II期全量放疗后局部未控或放疗后限于宫颈的微灶复发者 阴道、宫旁切除3CM 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道、宫旁切除3CM 手术治疗技术 经腹广泛性子宫切除+腹膜内盆腔淋巴清扫术。适应证:(1)I b-IIa期子宫颈癌(2)子宫颈残端癌宫旁无明显浸润者(3)少数子宫颈癌IIb期放疗后局部未控
15、者(4)少数子宫颈癌放疗后中心性复发而膀胱直肠未累及者 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除3cm。(三)、并发症 手术并发症:损伤、充血 术后并发症:出血、瘘、淋巴囊肿、膀胱功能障碍、感染、肠梗阻、血栓性静脉炎等 预防:三、放射治疗(一).适应症 不能耐受手术的早期病人,IIa 期以上的各期病人。禁忌症 Wbc 3109,PC7109 急性、亚急性盆腔炎未获控制 肿瘤广泛呈恶液质 尿毒症 急性肝炎 精神病发作 严重心脏病未获控制(二)放射治疗 在子宫颈癌治
16、疗中的优势:1、80%以上的病例为中晚期,不适合手术治疗。2、无论鳞癌还是腺癌对放疗均有一定的敏感性,放射治疗对子宫颈的原发灶及淋巴转移灶均能达到杀灭效应。3、阴道、子宫腔呈一自然腔隙,可置入放射源直接针对原发灶进行照射。4、子宫颈癌的发展在相当长的一段时间内,病变局限在子宫颈局部和盆腔内。5、放射治疗达到子宫颈癌根治剂量时,直肠膀胱受量基本在其耐受量范围以内。6、适应症广泛,I-IV期患者均适合行放射治疗。7、治疗效果好,早期子宫颈癌放疗与手术的疗效相当,晚期子宫颈癌放疗的5年生存率也可达到30%-50%.有些病例即使得不到根治疗效,也能获得满意的姑息效果,能减轻症状,延长生存期。(三)腔内放疗 子宫颈癌腔内照射是指:将放射源置入子宫腔和阴道内进行近距离放射治疗,其目的是使子宫颈、子宫体、阴道及邻近的子宫旁浸润病灶得到致死剂量的照射,以消灭癌组织,同时尽可能避免盆腔正常组织受到过量照射。A点:颈管中线外2cm,阴道穹隆外2cm B点:A点旁开3cm (四)体外放疗 体外照射范围的设计,主要以盆腔检查及子宫颈癌蔓延、转移规律为依据设计的照射野大小,要以增加肿瘤组织剂量、减少正常组织受量