1、妇科手术方式的选择与思考 妇产科妇产科 佐满珍佐满珍 现代妇科医师思维模式的改变 宫腔镜、腹腔镜的问世宫腔镜、腹腔镜的问世 对女性盆腔解剖与功能的重新认识对女性盆腔解剖与功能的重新认识 妇科临床手术技巧不断提高妇科临床手术技巧不断提高 传统的开腹手术传统的开腹手术 微创术式与改良的各种阴道微创术式与改良的各种阴道手术为主流手术为主流 现代妇科医师思维模式的改变 现代微创理念构建现代微创理念构建 医生要重视从微创技术到微创理念的转变医生要重视从微创技术到微创理念的转变 作为一项原则作为一项原则 问题在于如何达到微创的目的，取得微创问题在于如何达到微创的目的，取得微创的效果的效果 如何选择手术方式
2、 临床医师与患者同样面对多种手术方式临床医师与患者同样面对多种手术方式 各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、手术效果等是医患共同关注的问题手术效果等是医患共同关注的问题 如何选择最佳的手术方式解除患者病痛是值如何选择最佳的手术方式解除患者病痛是值得探讨与思考的重点得探讨与思考的重点 开腹手术利&弊 优点：优点：手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底 通过手的触觉、肉眼的直视，技术成熟通过手的触觉、肉眼的直视，技术成熟,手术在手术在三维空间观察三维空间观察,术者能完成各种较为复杂的手术术者能完成各种较为复杂的手术
3、是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第一选择是经典的妇科恶性肿瘤手术治疗的第一选择 较好的预防各种手术并发症较好的预防各种手术并发症 开腹手术利&弊 开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要开腹手术技巧根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地位地位(1878年年)适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者 在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式 也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选也是阴式手术和腹腔镜手术无法完成时的第二选择择 开腹手术是妇科医师应熟练掌握开腹手术是妇科医师应熟练掌握 的最基本功底，必须娴熟掌握的最基本功底，必须
4、娴熟掌握 开腹手术利&弊 传统开腹手术缺点：传统开腹手术缺点：腹部切口长不美观腹部切口长不美观 胃肠道干扰多胃肠道干扰多 术后康复慢术后康复慢 腹腔镜手术利&弊 近近3030多年发展起来的主要微创手术之一多年发展起来的主要微创手术之一 主要优点：主要优点：腹部切口小腹部切口小 创伤小创伤小 盆腔胃肠干扰少盆腔胃肠干扰少 视野大视野大 术后排气快，患者下床活动早术后排气快，患者下床活动早 康复快，出院快康复快，出院快 围手术期生活质量高等围手术期生活质量高等 腹腔镜手术利&弊 适于各种妇科手术适于各种妇科手术 解决妇科急腹症首选解决妇科急腹症首选 各种妇科良性肿瘤的最佳手术方式各种妇科良性肿瘤的
5、最佳手术方式 如：如：宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，抢救时间与因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，抢救时间与手术时间明显缩短于开腹手术，并可行自体血回收手术时间明显缩短于开腹手术，并可行自体血回收 腹腔镜手术利&弊 不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查 如：如：子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的活检与诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊
6、断与治疗活检与诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊断与治疗提供最可靠的临床依据提供最可靠的临床依据 辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少辅助各种阴道手术：成为手术医师的第三只眼睛，减少阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证，术后再次行腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、有效减少术后并发症有效减少术后并发症 腹腔镜手术利&弊 妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好办法妊娠期间合并妇科急腹症腹腔镜是较好办法 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、合并输卵管扭转、妊娠合妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、合并输
7、卵管扭转、妊娠合并阑尾炎等。若行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后并阑尾炎等。若行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后流产率高流产率高 腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时行妇科手术治疗行妇科手术治疗 术中术中COCO气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心变快，但一般腹腔镜手术时间短，术中持续给氧，术变快，但一般腹腔镜手术时间短，术中
8、持续给氧，术后胎心可很快恢复正常后胎心可很快恢复正常 腹腔镜手术利&弊 治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险：治疗卵巢恶性肿瘤存在以下风险：医源性肿瘤破裂，医源性肿瘤破裂，肿瘤的分期不足肿瘤的分期不足 CO2CO2气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移气腹时恶性肿瘤细胞的腹膜种植及转移 穿刺部位的转移穿刺部位的转移 最新的研究表明：最新的研究表明：对于早期或低危的卵巢癌患者对于早期或低危的卵巢癌患者,腹腔镜完成卵巢癌腹腔镜完成卵巢癌的全面分期和探查手术的全面分期和探查手术,其腹腔镜下手术的其腹腔镜下手术的5年存活率与开腹手术相年存活率与开腹手术相似似。因此。因此,为未来腹腔镜卵巢癌的手术奠定了理论基础为未
9、来腹腔镜卵巢癌的手术奠定了理论基础 腹腔镜手术利&弊 治疗子宫恶性肿瘤治疗子宫恶性肿瘤：在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势势 镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰 术中出血少术中出血少 主要用于早期恶性肿瘤的治疗，主要用于早期恶性肿瘤的治疗，目前已有取代传统开目前已有取代传统开腹手术的趋势腹手术的趋势 腹腔镜手术利&弊 缺点：缺点：腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，不适于较大的子宫肌瘤、多发壁间小手术不适于较大的子宫肌瘤、多发壁间小手术 有的医师认为，此类手术也可在镜下
10、顺利完成，在耻上有的医师认为，此类手术也可在镜下顺利完成，在耻上打孔触摸（探雷），腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术打孔触摸（探雷），腹腔镜辅助的子宫肌瘤剥除术 有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模糊、分离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的糊、分离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的并发症机会相对较多并发症机会相对较多 腹腔镜手术利&弊 腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术后因电凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者（冰肾上后因电凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者（冰肾上腺素盐
11、水保守治疗）腺素盐水保守治疗）在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高 宫腔镜手术利宫腔镜手术利&弊弊 宫腔镜是微创手术典范宫腔镜是微创手术典范 诊断异常子宫出血性疾病的诊断异常子宫出血性疾病的金标准金标准，宫腔镜下检查子宫内，宫腔镜下检查子宫内膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗，取得很好的效果宫内膜癌的治疗，取得很好的效果 不孕症诊断治疗：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔不孕症诊断治疗
12、：宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下体外授精镜下体外授精-胚胎移植胚胎移植术术 宫腔镜手术利&弊 施行粘膜下子宫肌瘤切除术施行粘膜下子宫肌瘤切除术 子宫内膜息肉切除术子宫内膜息肉切除术 宫腔粘连分离术宫腔粘连分离术 子宫中隔切除术子宫中隔切除术 子宫内膜取出术子宫内膜取出术 宫内妊娠物残留清除：刮吸、钳夹与电切宫内妊娠物残留清除：刮吸、钳夹与电切 宫腔镜手术利&弊 宫腔镜常见并发症：宫腔镜常见并发症：子宫穿孔子宫穿孔 胃肠道损伤胃肠道损伤 体液超负荷综合征体液超负荷综合征 空气栓塞等空气栓塞等 目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥着更完善
13、的临床作用着更完善的临床作用 阴道手术利阴道手术利&弊弊 古老的传统手术，有上百年的历史古老的传统手术，有上百年的历史 利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是利用盆底阴道的天然通道施术，体表不留任何瘢痕，它是最实用的、最微创的手术方式。最实用的、最微创的手术方式。此类手术更符微创理念此类手术更符微创理念三少四快一低三少四快一低：出血少、干扰少、出血少、干扰少、疼痛少疼痛少 手术快、排气快、手术快、排气快、康复快康复快、出院快、出院快 费用低费用低 阴道手术利阴道手术利&弊弊 传统的阴道手术主要用于：传统的阴道手术主要用于：子宫脱垂的阴式子宫切除术子宫脱垂的阴式子宫切除术 阴道前后壁
14、脱垂的修补术阴道前后壁脱垂的修补术 张力性尿失禁的纠正术等张力性尿失禁的纠正术等 阴道手术利阴道手术利&弊弊 其适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高其适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高 大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成 阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂 手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤 盆底解剖的现代理论观点 盆底整体理论学说盆底整体理论学说 -Petros和Ulmstren于1990年提出 吊床假说和阴道支持结构的吊床假说和阴道支持结构的3 3个水平理论个水平
15、理论 -Delancey于1994年提出 盆底整体理论学说盆底整体理论学说 女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的女性盆底的结构与功能是一相互联系的、动态的解剖学整体。解剖学整体。附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成附着于盆壁与器官的韧带、肌肉和筋膜共同形成盆底支撑，维持盆腔功能。盆底支撑，维持盆腔功能。任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷任一结构的损伤都可能引起盆底支持缺陷。吊床理论观点 尿道闭合压的维持依尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑筋膜和阴道前壁的支撑结构结构(hammock)(hammock)向膀向膀胱颈和尿道近端的有效胱颈和尿
16、道近端的有效传导传导 肛提肌板是稳定这一肛提肌板是稳定这一结构的重要成分结构的重要成分 阴道支持三个水平理论 水平一：为子宫、阴道上水平一：为子宫、阴道上1/31/3支持结构支持结构 （主韧带宫骶韧带复合体）（主韧带宫骶韧带复合体）水平二：支持膀胱、阴道上水平二：支持膀胱、阴道上2/32/3和直肠和直肠 （肛提肌群及直肠（肛提肌群及直肠/宫颈阴道筋膜）宫颈阴道筋膜）水平三：远端支持结构水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）（会阴体及括约肌）现代盆底重建手术 注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补片加固、或吊带进行悬吊，可很好的重建盆底片加固、或吊带进行悬吊，可很好的重建盆底及纠正生殖道脱垂及纠正生殖道脱垂,取得了很好的效果取得了很好的效果 此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下进行，扩大了手术适应证进行，扩大了手术适应证 现代盆底重建手术 盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手术盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方
