1、1 子宫内膜癌诊治子宫内膜癌诊治 2 子宫内膜癌 子宫内膜癌：又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大肿瘤之一，好发于更年期和绝经期，多见于未婚、少产、肥胖，伴高血压病、糖尿病的妇女。近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，已趋于接近甚至超过。3 病因病因 1.长期持续的雌激素刺激 子宫内膜在雌激素的长期持续刺激又无孕激素拮抗可发生子宫内膜增生症也可癌变 2.体制因素 内膜癌易发生在肥胖高血压糖尿病不孕或不育及绝经的妇女 3.遗传因素 约20%内膜癌患者有家族史 目前对子宫内膜癌的病因仍不十分清楚根据临床资料与流行病学研究结果子宫内膜癌的发生机制可分为两类：雌激素依
2、赖型和非雌激素依赖型。4 一 概况：两种类型 雌激素相关型与内、外源性雌激素有关，多见年轻妇女，起源于不典型增生，多为分化好的子宫内膜样腺癌。此类患者受体ER、PR多呈阳性反应，预后也较好，此类内膜癌称雌激素依赖性肿瘤，即I类子宫内膜癌。5 非雌激素相关型有少数子宫内膜癌与雌激素关系不明显，受体检查多呈阴性，多见老年妇女，内膜萎缩，病理多数为少见类型，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌及分化不好的腺癌等，虽总数不多（不足20%），但预后差，称为非激素依赖性肿瘤，为II类子宫内膜癌。6 二 易患子宫内膜癌的预警信号 1 肥胖，不育，未生产，52岁后绝经 2糖尿病，高血压 3 雌激素相关
3、型疾病；颗粒细胞瘤，子宫内膜增生，PCOS 4外源性雌激素 5癌家族史：多发癌和重复癌，；Lynch II综合症。HNPCC 有以上高危因素者如有症状应诊断性刮宫，严密随访。7 三 诊断 在诊断子宫内膜癌时除了根据病史、症状和体征外，最后确诊须根据分段刮宫病理检查结果。8 1.病史病史 注意本病的高危因素如老年、肥胖、注意本病的高危因素如老年、肥胖、绝经延迟、少育或不育等病史，并需询问家族肿绝经延迟、少育或不育等病史，并需询问家族肿瘤史。瘤史。2.临床表现临床表现 子宫内膜癌：症状子宫内膜癌：症状 临床表现如下：(1)阴道出血：这是子宫内膜癌最常见和最早出现的症状。多表现为不规则出血。出血量时
4、多时少。未绝经妇女可能月经量多。持续时间延长;绝经后妇女出现绝经后出血。9 (2)阴道排液：子宫内膜癌组织坏死。脱落。可引起渗液经由阴道排出。可呈米汤样混有血液。或为脓性。伴有臭味。(3)疼痛：多发生在晚期病人。由于肿瘤压迫神经而造成。疼痛可发生在腰骶部。下腹部。并可向腿部放射。(4)经检查，早期多无明。10 根据上述症状、体征，即可疑为子宫内膜癌。围绝经期妇女月经紊乱或绝经后再现不规则阴道流血，均应先除外内膜癌后，再按良性疾病处理。3.分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量
5、豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物己足够送病理检查，即应停止操作。11 辅助诊断方法 (1)细胞学检查:仅从阴道后穹隆或宫颈管，吸取分泌物作涂片寻找癌细胞，阳性率不高;若用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸取分泌物找癌细胞，阳性率达90。此法作为筛选，最后确诊仍须根据病理检查结果。12 (2)B型超声检查:极早期时见子宫正常大，仅见宫腔线紊乱、中断。典型内膜癌声像图为子宫增大或绝经后子宫相对增大，宫腔内见实质不均回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可作出肌层浸润程度的诊断。(3)子宫镜检查:可直视宫腔，若有癌灶生长，能直接观察病灶大小、生长部位、形态，并可
6、取活组织送病理检查。(4)MRI、CT、淋巴造影等检查 有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血清CAl25检测。13 4.其他 子宫内膜癌需与下列疾病作鉴别。1.绝经过渡期功能失调性子宫出血(简称绝经过渡期功血)主要表现为月经紊乱，如经量增多、经期延长、经间期出血或不规则流血等。妇科检查无异常发现，与内膜癌的症状和体征相似。临床上难以鉴别。应先行分段刮宫，确诊后再对症处理。14 2.老年性阴道炎 主要表现为血性白带，需与内膜癌相鉴别。前者见阴道壁充血或粘膜下散在出血点，后者见阴道壁正常，排液来自宫颈管内。老年妇女还须注意两种情况并存的可能。3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 多表现为月经过多及
7、经期延长，需与内膜癌相鉴别。及时行分段刮宫、子宫镜检查及B型超声检查等，确诊并不困难。15 4.原发性输卵管癌 主要表现为阴道排液、阴道流血和下腹疼痛。分段刮宫阴性，宫旁扪及块物，而内膜癌刮宫阳性，宫旁无块物扪及。B型超声检查有助于鉴别。5老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现阴道排液增多，浆液性、脓性或脓血性。子宫正常大或增大变软，扩张宫颈管及诊刮即可明确诊断。扩张宫颈管后即见脓液流出，刮出物见炎性细胞，无癌细胞。内膜癌合并宫腔积脓时，除有脓液流出外，还应刮出癌组织，病理检查即能证实。但要注意两者并存的可能。16 6.宫颈管癌、子宫肉瘤 均表现为不规则阴道流血及排液增多。宫颈管癌病灶位于宫颈管
8、内，宫颈管扩大形成桶状宫颈。子宫肉瘤一般多在宫腔内以至子宫增大。分段刮宫及宫颈活检即能鉴别。17 四 诊断和辅助诊断选择 病史，症状（绝经后和围绝经期阴道流血）第一步 妇检 全面体检 第二步 经阴道彩超 第三步 1。宫腔内有病变分段诊断性刮宫 2宫腔内无明显病变，绝经后内膜厚5 mm，分段诊断性刮宫，3宫腔内无明显病变，绝经后内膜厚5 mm，观察抗炎，如出血再处理，如有高危因素者，可尽早诊断性刮宫。转移途径以直接蔓延及淋巴转移为主，血行转移较少见。18 五 子宫内膜癌的病理类型 子宫内膜样癌 1 腺癌绒毛腺型，分泌型，纤毛细胞型 2 伴鳞状分化亚型腺棘癌，腺鳞癌 黏液腺癌 浆乳癌 透明细胞癌
9、混合细胞腺癌 鳞壮细胞癌 移行细胞癌 小细胞癌和未分化癌 19 六 组织病理诊断确定后的治疗选择-判断转移风险，病变的范围，手术风险评估，详细的病史（注意尿路及肠道）及妇检（阴道及宫旁），胸片，生化，血常规，血 CA125 病理类型 分期 临床分期指导术式选择 20 0期 腺瘤样增生或原位癌，组织学所见疑为恶性癌变 期：肿瘤局限于宫体。a期：子宫腔长度8cm。b期：子宫腔长度8cm。期：肿瘤累及宫颈。期：肿瘤播散于子宫体外，局限于盆腔内(阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠)。期：肿瘤播散于盆腔内累及膀胱或直肠(黏膜明显受累)，或有盆腔以外的播散。21 (二)子宫内膜癌的手术病理分期(F
10、IGO，1988年)指导术式的后继治疗及判断预后 期 a期：肿瘤局限于子宫内膜。b期：肿瘤浸润深度1/2肌层。c期：肿瘤浸润深度1/2肌层。期 a期：仅宫颈黏膜腺体受累。b期：宫颈间质受累。22 期 a期：肿瘤累及浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。b期：阴道转移。c期：盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移。期 a期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。b期：远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移。23 1.治疗 （1）手术治疗：为首选的治疗方法，尤其对早期病例。期患者应行扩大（筋膜外）全子宫切除术及双侧附件切除术。期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。（2）手术加放射治疗：
11、期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗。、期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或体外照射。放疗结束后12周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。24 （3）放射治疗：腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与、期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。放疗应包括腔内照射及体外照射。（4）孕激素治疗：对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗，用药剂量要大，对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕酮治疗效果较好。副反应较轻，但可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后逐
12、渐好转。25 （5）抗雌激素制剂治疗：他莫西芬1020mg，每日口服2次，长期或分疗程应用。他莫西芬有促使孕激素受体水平升高的作用，副反应有潮热、畏寒、急躁等类似围绝经期综合征的表现；骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降；其他副反应可有头晕、恶心、呕吐、不规则阴道少量流血、闭经等。六、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者，当受体阳性时首选孕激素治疗；当受体阴性时，则更多采用化疗。无条件测定受体时，癌细胞分化良好，应选用孕激素，分化不付款不远千里选化疗。26 （一）单一药物化疗：5-FU与CTX应用较多，疗效较肯定。（二）联合药物化疗多药联合化疗取代单一化疗是近代抗
13、癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗方案有：ADR(37.5mg/m2)与CTX(500mg/m2)静脉，疗程间隔21天，客观有效率62.5（Muggia等，1977）；DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2)，疗程间隔28天，客观有效率57.1%(Koretz等，1980）；VCR（长春新碱1.5mg)、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)静脉，加5-FU500mg/m2静注2天，疗程间隔21天，客观有效率50(Kauppila等，1980）。联合化疗方案，更多倾向于和孕激素类药物同时应用。27 1手术目的及术式选择 手术目的：进行全面的手术病理
14、分期：切除癌灶 术式选择 术式选择依据：术前临床分期和评估；患者年龄，全身状况，内科合和并症情况；术中探察，腹腔冲洗细胞学检查，子宫剖视及冰冻检查，28 手术病理分期步骤：第一步：开腹，生理盐水200毫升冲洗，送检，探察盆腹腔，可疑病灶活检 第二步：全子宫，双附件切除 第三步：剖视及送冰冻，根据结果决定进一步手术方式 第四步：扫淋巴结，获取最后病理，判定高，中，低危，选择辅助治疗。29 术后组织病理检查：类型，分化，肌层浸润，宫颈受累，淋巴结情况，手术后辅助治疗选择：根据组织学分类，a及b期又各再分为4个亚期：G1高度分化腺癌。G2中等分化腺癌。G3未分化癌。G4未定级。30 G1，G2，肌层
15、 1/2 无淋巴结转移不需手术后辅助治疗 G3，肌层 1/2 无淋巴结转移，随访，有复发再放疗 G3，肌层 1/2选择放疗 宫颈受累-选择放疗 特殊病理类伴子宫外病变或淋巴结转移选择放疗和化疗 2放疗：术后放疗针对手术范围不够或有癌瘤残存或疑残存，术后2周开始。3 激素治疗：多于晚期或复发患者，I期不用。4化疗：CAP，AP，TP，疗程依据患者病情，全身状况和手术后放疗确定疗程，36个疗程。31 化疗指征：特殊病理类型 G3 雌孕激素受体阴性 晚期复发者 化疗方案：CA CTX 500mg/m2 34周 ADM 30-50 mg/m2 AP A 30-50 mg/m2 DDP 50 mg/m2
16、 CAP CTX 500mg/m2 ADM 30-50 mg/m2 DDP 50 mg/m2 TP T 135mg/m2 CDDP AUC 5 (六)UPSC 32 （七）特殊情况处理 1 子宫切除术后诊断子宫内膜癌 G1，G2，浅肌层，无脉管侵犯无需治疗 G3，深肌层，脉管侵犯，特殊类型，需再手术，或依据情况放疗，（八）子宫内膜癌的预后如何？子宫内膜癌的临床症状明显，癌细胞生长慢，转移发生晚，加之治疗效果在妇科恶性肿瘤中是比较好的，因此预后亦较好。治疗后的5年生存率一般在6070之间。哪些因素可影响子宫内膜癌的预后呢？（1）年龄：年龄越轻，预后越佳；年龄越大，预后越差。一般文献报道：年龄在60岁以下，治疗后的5年生存率为80左右；60岁以上，则为60左右。年龄影响预后的原因可能与年龄越大，肿瘤的细胞分化越不良，且易浸润肌层，即与恶性程度更高有关。33 （2）临床期：和预后有极为密切的关系。肿瘤越进入晚期，治疗效果越差。期患者 5年生存率可高达90左右，而期患者约占 2/33/4，是子宫内膜癌患者中人数最多的部分，这也是子宫内膜癌预后普遍较好的原因。若肿瘤已超出骨盆或已侵犯膀胱、直肠，
