1、子宫切口妊娠的诊断与治疗子宫切口妊娠的诊断与治疗（Caesarean scar pregnancy，CSP）江阳区妇幼保健院江阳区妇幼保健院 雷晏雷晏 一、机一、机 制制 二、诊二、诊 断断 三、治三、治 疗疗 内内 容容 子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)定义：是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢定义：是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫痕处，妊娠物完全位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型肌层及纤维瘢痕组织所包围，是一种特殊类型的异位妊娠。的异位妊娠。子宫切口妊娠子宫切口妊娠(cesa
2、rean scar pregnancy,CSP)Csp，1978年由年由Larson及及solomon首次报道。首次报道。占剖宫产并发症的占剖宫产并发症的0.45%，占剖宫产后异位妊娠，占剖宫产后异位妊娠的的6.1%。剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，多发生于子宫剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠，多发生于子宫下段，少数发生于子峡部。下段，少数发生于子峡部。随着剖宫产率的上升，此病的发生率随之升高随着剖宫产率的上升，此病的发生率随之升高，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出，如果误诊或延误治疗均会导致手术时大量出血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的血，以致切除患者的子宫，严重降低了患者的生活质量甚至危
3、及到患者的生命。生活质量甚至危及到患者的生命。CSP发生机制发生机制 CSP发生机制发生机制 CSP是一种特殊部位的异位妊娠，其确切是一种特殊部位的异位妊娠，其确切病因及发病机制尚不明确。病因及发病机制尚不明确。Rotas等报道等报道50%的病例发生于一次剖宫产的病例发生于一次剖宫产术后，术后，36%的病例发生于的病例发生于2次剖宫产术后，次剖宫产术后，12%的病例发生于的病例发生于3次或多次剖宫产术后。次或多次剖宫产术后。CSP发病机制可能相关因素发病机制可能相关因素 1.子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠子宫切口处存在显微镜水平的裂隙，允许妊娠囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层
4、囊种植于其内，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连而植入；粘连而植入；2.剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不良，剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不良，瘢痕处有裂隙，以及剖宫产时切口仅一层连续瘢痕处有裂隙，以及剖宫产时切口仅一层连续缝合，造成切口愈合不良；缝合，造成切口愈合不良；3.子宫内膜炎：子宫蜕膜发育不良，受精卵着床子宫内膜炎：子宫蜕膜发育不良，受精卵着床后因供血不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口后因供血不足，绒毛部分伸展到子宫下段切口瘢痕部位；瘢痕部位；4.多次宫腔操作史可使子宫内膜基底部或肌层损多次宫腔操作史可使子宫内膜基底部或肌层损伤，感染机会增加，对受精卵产生趋化作用，伤，感染机会增加
5、，对受精卵产生趋化作用，使其着床于切口瘢痕处。使其着床于切口瘢痕处。诊诊 断断 临床表现临床表现 剖宫产史剖宫产史 辅助检查辅助检查 CSP诊断依据诊断依据临床表现临床表现 妊娠早期无痛性妊娠早期无痛性阴道流血，可为阴道流血，可为不规则流血或突不规则流血或突发性大量流血；发性大量流血；清宫术中发生大清宫术中发生大量流血，严重时量流血，严重时可致患者晕厥，可致患者晕厥，血血 -HCGHCG值下降值下降缓慢；缓慢；CSP诊断依据诊断依据 患者均有剖宫产病史！患者均有剖宫产病史！CSP诊断依据诊断依据辅助检查辅助检查 超声诊断超声诊断 核磁共振成像技术（核磁共振成像技术（MRI）数字化三维模型技术数
6、字化三维模型技术 宫腔镜及腹腔镜宫腔镜及腹腔镜 组织病理学组织病理学 超声诊断标准超声诊断标准 目前认为瘢痕妊娠经阴道超声目前认为瘢痕妊娠经阴道超声检查敏感性为检查敏感性为84.6%84.6%。超声诊断标准超声诊断标准 宫腔内无妊娠宫腔内无妊娠 宫颈管内无妊娠宫颈管内无妊娠 妊娠囊位于子宫前壁峡部妊娠囊位于子宫前壁峡部 膀胱与妊娠囊之间缺乏子宫肌层组膀胱与妊娠囊之间缺乏子宫肌层组织织 超声诊断标准超声诊断标准 卓群等认为，卓群等认为，CSP声像图表现为两种类型声像图表现为两种类型 孕囊性：孕囊性：子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊子宫略大或正常大小，宫腔中上段无孕囊，宫颈内口闭合，子宫峡部尤
7、其前壁下段，宫颈内口闭合，子宫峡部尤其前壁下段膨隆，内见孕囊，彩色多普勒提示孕囊周膨隆，内见孕囊，彩色多普勒提示孕囊周边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血边及前壁下段肌层相当于剖宫产伤口处血流信号丰富；流信号丰富；超声诊断标准超声诊断标准 卓群等认为，卓群等认为，CSP声像图表现为两种类型声像图表现为两种类型 不规则团块型：不规则团块型：子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆子宫体正常大小或稍增大，峡部前壁膨隆增大明细，局部见不均匀混合回声团块，增大明细，局部见不均匀混合回声团块，彩色多普勒示光团周边血流彩色多普勒示光团周边血流 病理诊断标准；病理诊断标准；手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕
8、处手术后将切除的病灶送病理检查，子宫瘢痕处肌层内可见绒毛组织即可诊断肌层内可见绒毛组织即可诊断CSP 核磁共振成像技术（核磁共振成像技术（MRI）MRI是一种无创的非介入性探测技术，对软组织有是一种无创的非介入性探测技术，对软组织有极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地显示孕囊极好的分辨力，可多平面成像。能清楚地显示孕囊切口瘢痕及子宫内膜之间的关系。切口瘢痕及子宫内膜之间的关系。可为可为CSP的诊治提供更为直观详细的影像学依据。的诊治提供更为直观详细的影像学依据。对诊断该病具有一定特异性，但仍需要结合剖宫产对诊断该病具有一定特异性，但仍需要结合剖宫产病史及超声检查。病史及超声检查。但但MRI费用
9、较高，费时较长，因此不作为常规检查费用较高，费时较长，因此不作为常规检查，仅在超声不能确诊时应用以明确诊断。，仅在超声不能确诊时应用以明确诊断。数字化三维模型技术数字化三维模型技术 根据陈春林等研究的女性盆腔三维重建方法对患根据陈春林等研究的女性盆腔三维重建方法对患者的骨盆盆腔动脉血管网进行数字化三维重建。者的骨盆盆腔动脉血管网进行数字化三维重建。借助借助Mimics专业建模软件地专业建模软件地CSP患者的盆腔动脉患者的盆腔动脉系统进行了数字化三维重建，该模型能够三维显系统进行了数字化三维重建，该模型能够三维显示患者的骨盆和盆腔动脉系统，对于妊娠时间较示患者的骨盆和盆腔动脉系统，对于妊娠时间较
10、短的短的CSP也有较清晰的显像并可对妊娠囊的位置也有较清晰的显像并可对妊娠囊的位置深度大小进行详细观察，测量病灶供血动脉的起深度大小进行详细观察，测量病灶供血动脉的起源走行血流量和双侧供血比率。费用高，费时长源走行血流量和双侧供血比率。费用高，费时长，因此亦不作为常规检查。，因此亦不作为常规检查。此方法为介入治疗提供术前指导和术中参考，尽此方法为介入治疗提供术前指导和术中参考，尽量避免了手术并发症的发生。量避免了手术并发症的发生。宫腔镜及腹腔镜宫腔镜及腹腔镜 CSP时宫腔镜下可见子宫腔空虚，子宫下时宫腔镜下可见子宫腔空虚，子宫下段瘢痕处可见病灶凸向宫腔，有时还可观察段瘢痕处可见病灶凸向宫腔，有
11、时还可观察到绒毛组织；到绒毛组织；腹腔镜下可见子宫增大于孕周相符，子宫下腹腔镜下可见子宫增大于孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外段膨大，呈紫蓝色，在剖宫产瘢痕处可见外凸病灶。凸病灶。由于宫腹腔镜为有创检查，故不作为主要诊由于宫腹腔镜为有创检查，故不作为主要诊断方法。断方法。治疗方法治疗方法 CSP目前尚无公认的统一治疗方法，但由目前尚无公认的统一治疗方法，但由于其病理特点所致的极高危险性，于其病理特点所致的极高危险性，CSP一一经诊断，应及时谨慎地终止妊娠，而不能经诊断，应及时谨慎地终止妊娠，而不能盲目行清宫术，治疗方案的选择考虑患者盲目行清宫术，治疗方案的选择考虑患者的年
12、龄、孕周、的年龄、孕周、CSP类型、胚囊直径、妊类型、胚囊直径、妊娠囊侵入子宫壁深度、子宫峡部前壁肌层娠囊侵入子宫壁深度、子宫峡部前壁肌层的厚度、血的厚度、血hCG水平患者对生育的要求及水平患者对生育的要求及其一般情况等。其一般情况等。治疗方法治疗方法 目前治疗方法有：目前治疗方法有：1.药物治疗药物治疗 2.介入治疗介入治疗 3.手术治疗手术治疗 4.高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（HIFU）热辐射治疗）热辐射治疗 药物治疗适用于无腹痛血流动力药物治疗适用于无腹痛血流动力学稳定孕囊未破裂，目前尚无统一学稳定孕囊未破裂，目前尚无统一的治疗方案，更多倾向于使用氨甲的治疗方案，更多倾向于使用氨甲喋
13、呤（喋呤（MTX），米非司酮等。），米非司酮等。药物治疗药物治疗 给药方式有给药方式有：全身用药全身用药 局部用药局部用药 联系用药联系用药 药物治疗药物治疗 其他其他 药物治疗药物治疗 全身用药全身用药 单纯药物治疗以单纯药物治疗以MTX为首选。为首选。MTX是一种叶酸拮是一种叶酸拮抗剂，可抑制滋养抗剂，可抑制滋养细胞分裂增殖，促细胞分裂增殖，促使绒毛变形坏死导使绒毛变形坏死导致胚胎死亡。致胚胎死亡。全身用药全身用药 鉴于目前尚无统一的治疗方案，鉴于目前尚无统一的治疗方案，MTX常用的给药方案有：常用的给药方案有：1.单剂量方案：单剂量方案：50mg/，肌内注射；，肌内注射；2.序贯给药方案
14、：第序贯给药方案：第1、3、5、7天给天给予予MTX1/肌内注射，第肌内注射，第2、4、6天给予四氢叶酸天给予四氢叶酸1/肌内注射，肌内注射，7d为一个疗程。为一个疗程。全身用药全身用药 单纯单纯MTX治疗效果文献报道各异，金力等治疗效果文献报道各异，金力等报道报道20例患者中例患者中11例接受单纯例接受单纯MTX治疗，治疗，其中其中8例治愈。例治愈。李亚等对李亚等对23例例CSP患者采用单纯患者采用单纯MTX治疗治疗仅仅3例成功；例成功；Lian等报道的等报道的21例患者中例患者中9例治愈；例治愈；全身用药全身用药 全身用药由于妊娠囊被纤维瘢痕组织全身用药由于妊娠囊被纤维瘢痕组织包裹，局部血
15、运差，导致药物吸收缓包裹，局部血运差，导致药物吸收缓慢，因此有学者提出，单纯慢，因此有学者提出，单纯MTX治疗治疗仅适用于血仅适用于血HCG5kU/L的患者，的患者，对血对血HCG5kU/L的患者联合米非的患者联合米非司酮可起到协同互补的作用，治疗效司酮可起到协同互补的作用，治疗效果更佳。果更佳。全身用药全身用药 米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂，与孕激素是孕激素拮抗剂，与孕激素受体结合，可阻断孕酮的活性，使底受体结合，可阻断孕酮的活性，使底蜕膜变性坏死最终导致胚胎死亡。蜕膜变性坏死最终导致胚胎死亡。使用方法：使用方法：50口服，口服，1次次/12h，连用，连用57d。全身用药全身用药 杨瑞英报
16、道杨瑞英报道MTX和米非司酮联合应用和米非司酮联合应用治疗治疗CSP能明显缩短血能明显缩短血HCG下降下降至正常时间及包块消失时间，成功率至正常时间及包块消失时间，成功率达达90.48%，明显高于单纯，明显高于单纯MTX的治疗的治疗效果。效果。局部用药局部用药 局部用药局部用药 是在超声引导下将是在超声引导下将MTX经腹部或阴经腹部或阴道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周围的子宫肌层，剂量为囊周围的子宫肌层，剂量为1/。局部用药局部用药 弊端：弊端：经腹部注射易损经腹部注射易损伤膀胱。伤膀胱。优点：优点：局部用药可提高局部用药可提高局部血药浓度，局部血药浓度，使滋养细胞快速使滋养细胞快速坏死从而导致胚坏死从而导致胚胎死亡，提高治胎死亡，提高治愈率。愈率。联合用药联合用药 为提高药物治疗为提高药物治疗CSP的成功率，许多的成功率，许多学者提出了全身与局部联合用药的方学者提出了全身与局部联合用药的方案：案：MTX全身用药，局部注射全身用药，局部注射MTX，同时，同时口服米非司酮。口服米非司酮。联合用药联合用药 联合用药治疗方案，在治疗过程中有阴道联合用药治疗方案
