1、病例讨论 急性扁桃体炎；全身炎症反应综合征 李晨帅 2016-4-28 病例：患儿，男，5岁；主诉：发热2天 现病史：发热，体温最高39，口服退热药后可暂降，日1-2次热峰，伴鼻塞、流涕，无头痛、头晕，无耳痛、咽痛，无咳、痰、喘，无吐泻，无皮疹，无关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，食欲可、二便可。用药史：院外静点“头孢西丁、喜炎平”2天 既往史：过敏性鼻炎病史、湿疹病史。过敏史：否认 入院前检查：WBC27.81 N86.1 L7.4 CRP4 入院时查体：T38.5 P104次/分 R25次/分 BP:90/60mmHg 神清、精神可。鼻腔欠通畅，可见少量黄白色分泌物。咽充血，双侧扁桃体I肿大，
2、未见分泌物。心肺腹及神经系统查体未见异常。舌质红，苔白厚，脉浮数。入院时诊断：1.急性上呼吸道感染 2.全身炎症反应综合征 入院诊疗过程：入院后化验：2016.4.16 PCT：0.11、血沉：19、MP-Ab（-）血片：中性粒细胞（杆状核）19%，淋巴细胞16%、wbc14.33、n73.4%、crp40.71；2016.4.19 wbc7.19、n44.7、crp15.8 诊断：患儿急性起病、发热，体温38，血常规示白细胞总数及中性粒细胞分类升高，考虑全身炎症反应综合征；入院第二天查体示咽充血，双侧扁桃体I肿大，右侧可见少量白色分泌物，考虑为急性化脓性扁桃体炎。治疗：阿莫仙、热毒宁、中药汤
3、剂、鼻炎灵 转归：入院第4天，热退，咽部分泌物逐渐减少消失，复查血常规示：共治疗5天，临床痊愈出院。出院医嘱：院外继续口服希克劳3天以序贯治疗。咽的淋巴组织 咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环。主要由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡、及舌扁桃体构成内环。内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又相互交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。腭扁桃体（palatine tonsil）腭扁桃体呈扁卵圆形，位于腭舌弓与腭咽弓间的扁桃体 窝内，为咽淋巴组织中最大者。1岁末逐渐增大，4-10岁 达到高峰，中年以后逐渐萎缩。腭扁桃体是
4、一对呈扁卵圆形的淋巴上皮器官可分为内侧面、外侧面、上极和下极。腭扁桃体内侧面有鳞状上皮被覆，上皮陷入扁桃体实质内，形成深浅不一的扁桃体隐窝，并在扁桃体内伸出许多囊状分支，细菌易于存留繁殖，成为感染病灶。腭扁桃体除内侧面外，其余部分由结缔组织的扁桃体囊包裹。急性扁桃体炎 为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症。中医称为“烂乳蛾”病因：主要致病菌为乙型溶血性链球菌（A族链球菌）。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、弓形虫及一些病毒（包括腺病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒、甲型肝炎病毒、风疹病毒等）也可引起本病。细菌和病毒混合感
5、染较多见。近几十年来，还发现有合并厌氧菌感染的病例。急性扁桃体炎的病原体可以通过飞沫、食物或直接接触而传染，故有传染性。当某些诱因（如受凉、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激、AIDS等）使全身或局部的免疫力降低时，病原体侵入体内或原有病原体大量繁殖则可致病。急性扁桃体炎分类 急性卡他性扁桃体炎（多为病毒感染粘膜表面）急性滤泡性扁桃体炎 多为细菌感染，炎症累及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化脓。可于隐窝口之间的粘膜下，呈现 黄白色斑点。急性隐窝性扁桃体炎 多为混合感染，扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自窝口排出，有时互相连成一片，形似假
6、膜，易于拭去。急性化脓性扁桃体炎 急性扁桃体炎鉴别诊断 咽部所见咽部所见 颈部淋巴结颈部淋巴结 全身情况全身情况 实验室检查实验室检查 急性扁桃体炎 两侧扁桃体表面覆盖白色或黄色点状渗出物，渗出物有时连成膜状，容易拭去 下颌下淋巴结肿大、压痛 急性病容，高热、寒战 涂片：多为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌；血液：白细胞明显增多，以中性粒细胞为主 白喉 灰白色假膜常超出扁桃体范围，假膜坚韧，不容易拭去，强剥易出血 有时肿大，呈“牛颈”状 精神萎靡、低热、面色苍白、脉微弱 涂片：白喉杆菌；血液：白细胞无明显变化 传染性单核细胞增多症 扁桃体红肿，有时盖有白色假膜，易拭去 全身淋巴结皆肿大，故有“腺性热
7、”之称，颈淋巴结肿大先出现。肿大淋巴结大小不一，呈中等硬度，无压痛，不化脓，多热退后数周内消失。急性病容、高热、眼睑浮肿、皮疹、肝脾肿大等 涂片：阴性或呼吸道常见细菌 血液：异淋10%白细胞总数增加，淋巴细胞百分比在50%以上 急性扁桃体炎并发症 1.局部并发症：邻近组织，如扁桃体周围脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等 2.全身并发症：风湿热（3周后）链球菌感染后肾小球肾炎（2-3周后）、链球菌感染后反应性关节炎（10天内）III型变态反应 急性扁桃体炎治疗 一般治疗：隔离、休息、饮食 抗生素：首选青霉素，疗程足 局部治疗：漱口、雾化 手术治疗：扁桃体切除术 中
8、医中药治疗 扁桃体切除术 1、慢性扁桃体炎反复急性发作或扁桃体周围脓肿。2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。4、白喉带菌者，经保守治疗无效时。5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。6、原发性扁桃体恶性肿瘤未扩张着可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。扁桃体切除术 1、急性炎症时，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。3、严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精神病等。4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地
9、区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。5、妇女月经期前和月经期、妊娠期。6、患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。扁桃体切除术手术方法 剥离法 挤切法 中医药治疗急性扁桃体炎 中药治疗：实证：清热解毒、利咽消肿法；虚证：益气养阴法 外治法：外敷法、点刺放血法、耳穴与足部按摩法等 薄荷6克 荆芥穗10克 金银花10克 连翘10克 炒枳壳10克 桔梗10克 黄芩10克 柴胡10克 淡豆豉10克 焦栀子6克 赤芍10克 僵蚕10克 枇杷叶10克 甘草6克 入院第4天，热退，咽部分泌物消失，鼻塞重，大便稀溏，原方减焦栀子、赤芍、僵蚕，加浙贝母、山慈菇；第6天，
10、鼻塞较前减轻，时有流涕、打喷嚏，大便较前成形，加苍耳子、辛夷、白芷、细辛以辛温通窍。全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）与脓毒症（Sepsis）传统概念传统概念-淘汰淘汰 败血症（败血症（septicemiasepticemia）：病原菌进入血循环，在其中生长并产生病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素毒素病原菌病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素进入血循环，在其中生长并产生毒素 菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）：）：细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以
11、有或没有临床表现血症可以有或没有临床表现 毒血症（毒血症（toxemiatoxemia）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌 脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemia）：）：败血症过程中，病原菌集中在某些组织败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿或器官，形成多处脓肿 SIRS概念 SIRSSIRS是机体对各种严重损伤是机体对各种严重损伤，包括感染包括感染、创伤创伤、烧伤烧伤、缺氧和再缺氧和再灌注等引起的全身反应灌注等引起的全身反应(失控的非特异失控的非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)不是一种疾病不是一种疾病，是对感染是对感染、炎症和危重症发生炎症和
12、危重症发生、发展机制提出发展机制提出的的概念概念 SIRS定义（2005年）至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常其中一项为体温或白细胞计数异常 1.1.中心温度中心温度 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h;或或 1 1 岁出现岁出现心动过缓心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程
13、需或因急性病程需机械通气机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成熟或未成熟嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞 10%10%。SIRS生命体征的诊断标准(2005年)年龄年龄 呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）心率（次心率（次/分）分）白细胞（白细胞（*109/L）50 180或34 14周 40 180或19.5或34 180或17.5或22 140 15.5或18 130 13.5或14 110 11.0或4.5 病病 因因 其他其他 创伤创伤 烧伤烧伤
14、 胰腺炎胰腺炎 细菌细菌 其他其他 病毒病毒 寄生虫寄生虫 真菌真菌 感染感染 脓毒症脓毒症 SIRS SIRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系 感染所致的为脓毒症感染所致的为脓毒症(sepsis)(sepsis)；非感染如创伤；非感染如创伤、烧伤烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称而称SIRSSIRS Sepsis=Sepsis=SIRS+infectionSIRS+infection.（旧的观念旧的观念）Sepsis Sepsis 感染感染 存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或
15、已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)的感的感染染;或与感染高度相关的临床综合征或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X X摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜暴发性紫癜)脓毒症脓毒症 SIRSSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果 严重脓毒症严重脓毒症 脓毒症脓毒症+下列之一下列之一:心血管功能障碍心血管功能障碍
16、;急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征;2;2个或更多其他个或更多其他器官功能障碍器官功能障碍 脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍 全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 2004-2008年国际拯救脓毒症会议年国际拯救脓毒症会议 脓毒症新的共识 （2016年2月欧洲危重病协会）定义：脓毒症是感染引起的失调的宿主反应导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症是感染引起死亡的重要原因，尤其未能及时诊断和治疗时。与普通感染区别的关键是失调的宿主反应和器官功能障碍。脓毒症诱导的器官功能障碍可能是不明显的，所以对任何感染患者都要考虑器官功能障碍的可能。特殊感染可能导致局部器官功能障碍而并没有失调的全身宿主反应。器官功能障碍目前主要使用SOFA评分（序贯性器官功能衰竭评估）Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)系 统 检 测 项 目 0 1 2 3 4 得分 呼吸 PaO2/FiO2(Kpa)53.33 40-53.33 26.67-40 13
