1、未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 福建医科大学附属第二医院放射治疗科福建医科大学附属第二医院放射治疗科 幻灯片指导：陈建武主任幻灯片指导：陈建武主任 幻灯片演讲：郑建清幻灯片演讲：郑建清 住院医师住院医师 幻灯片制作：苏菁菁幻灯片制作：苏菁菁 住院医师住院医师 吴吴 敏敏 住院医师住院医师 肖丽华肖丽华 住院医师住院医师 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 Taylor等Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.,Vol.63,No.5,pp.16041612,2005.Taylor等Clinical Oncology(2007)
2、19:542-550.RTOG勾画指南术后 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008.RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010.日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010.美国 MICHAEL等 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 德国SIMONE等 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010.美国KEVIN等 Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010.瑞典
3、KARENInt.J.Radiation Oncology Biol.Phys.Vol.74,No.1,pp.304312,2009.国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 病例资料病例资料 治疗方案：治疗方案：根治性同步放化疗根治性同步放化疗；放疗技术：调强放射治疗；放疗技术：调强放射治疗；化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周，每周1次，共次，共5-6次。次。患者临床特点：患者临床特点：1、女，、女，48岁，卡氏评分岁，卡氏评分90分；分；2、宫颈肿物大小约、宫颈肿物大小约332cm3，质硬，触之易出血；，质硬，触之易出血；3、阴道各壁上、
4、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失；受侵，各穹窿部已经受侵消失；4、左侧宫旁已受侵犯；、左侧宫旁已受侵犯；5、磁共振及、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。主要诊断：主要诊断：宫颈鳞癌（宫颈鳞癌（FIGO 分期分期 IIB期）化疗后期）化疗后 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 宫颈癌的宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。腔淋巴结。目前一般认为，在目前一般认为，在CT和和MRI中
5、，当淋巴结短径中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结巴结。GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借助于盆腔上比较统一的意见是借助于盆腔CT和和MRI的平扫的平扫+增强，进行增强，进行MRI及及CT的影像融合。这样的目的的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。是为了提高靶区勾画的精确性。GTV的勾画的勾画 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 GTV的勾画的勾画 红色区红色区域表示域表示GTV GTV-
6、t GTV-nd GTV-nd GTV-nd 受侵的阴道受侵的阴道 GTV-t 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画内容，的勾画内容，是目前宫颈癌靶区勾是目前宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地画意见最不一致的地方。方。CTV的勾画的勾画 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 对于没有手术的宫颈癌，对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：包括：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。该观点已经得到了多数学者的认同，但该观点已经得到了多数学者的认同，但具体脏器的勾画，意见不一。具体脏器的勾画，意见不一。
7、CTV的勾画的勾画 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 宫颈、宫体的宫颈、宫体的勾画方法：勾画方法：宫颈：整个宫颈；宫颈：整个宫颈；宫体：整个宫体；宫体：整个宫体；CTV的勾画的勾画 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 全部勾画的依据？全部勾画的依据？宫体宫体 宫颈宫颈 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画 勾画要点勾画要点 当阴道受侵时，当阴道受侵时，勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3c
8、m；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道的最下层受侵阴道的最下层 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画 勾画要点勾画要点 当阴道受侵时，当阴道受侵时，勾画到勾画到肿瘤下界肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道直接勾画正常阴道3cm。未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 阴道的勾画阴道的勾画 勾画要点勾画要点 阴道受侵时，阴道受侵时，勾画到肿勾画到肿瘤下界瘤下界2-3cm；阴道没有受侵时，直接阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道勾画正常阴道3cm。阴道阴
9、道CTV的下界的下界（距离肿瘤下缘（距离肿瘤下缘3cm）未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画 边界边界 解剖结构解剖结构 上界上界 乙状结肠跨过子宫及输卵管处乙状结肠跨过子宫及输卵管处 下界下界 泌尿生殖膈泌尿生殖膈 前界前界 膀胱后壁膀胱后壁/髂外血管后缘；如髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界为宫旁前界 后界后界 宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘 内侧界内侧界 紧挨子宫、宫颈及阴道紧挨子宫、宫颈及阴道 外侧界外侧界 骨盆壁，扣除肌肉、骨头等骨盆壁，扣除肌肉、骨头等 注：若宫底韧带受
10、累需将整个宫骶韧带注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIbFIGO IIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/髂外血管后缘髂外血管后缘 内侧界：内侧界：紧挨子宫紧挨子宫、宫颈及、宫颈及阴道阴道 外侧界：骨外侧界：骨
11、盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等 直肠系膜直肠系膜淋巴结即淋巴结即直肠周淋直肠周淋巴结巴结 后界：宫后界：宫骶韧带和骶韧带和直肠系膜直肠系膜筋膜前缘筋膜前缘 代表髂外代表髂外血管区血管区 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画 下界：泌尿生殖膈下界：泌尿生殖膈 上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 宫旁组织的勾画宫旁组织的勾画 前界：膀胱后壁前界：膀胱后壁/髂外血管后缘髂外血管后缘 内侧
12、界：内侧界：紧挨子宫紧挨子宫、宫颈及、宫颈及阴道阴道 外侧界：骨外侧界：骨盆壁，扣除盆壁，扣除肌肉、骨头肌肉、骨头等等 后界：宫后界：宫骶韧带和骶韧带和直肠系膜直肠系膜筋膜前缘筋膜前缘 直肠周淋巴引流区直肠周淋巴引流区 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画盆腔淋巴引流区的勾画 盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。闭孔、骶前淋巴引流区。盆腔淋巴结的勾画方法：盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法根据血管走行确定法 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画(1)髂总淋巴引流区勾画的区域髂总淋巴
13、引流区勾画的区域：均匀外扩：均匀外扩7mm，后根，后根据需要调整。据需要调整。边界边界 解剖结构解剖结构 上界上界 腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平 下界下界 髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平 前界前界 血管前血管前7mm7mm 后界后界 血管后血管后7mm7mm 内侧界内侧界 血管内侧血管内侧7mm7mm 外侧界外侧界 在血管外侧在血管外侧7mm7mm，直到腰大肌，直到腰大肌 CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画 过多过多 过少过少 腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平 红色代表红色代表L4-5间隙下间隙下
14、7mm RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画 髂总淋巴引流区下界：髂总髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平动脉分叉下缘水平 髂总淋巴引流区上界：腹髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平主动脉分叉下缘水平 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画 前界：血管前前界：血管前7mm 外侧界：血管外侧界：血管外侧外侧7mm，直到腰大肌直到腰大肌 后界：血管后界：血管后后7mm，但要
15、勾画到但要勾画到椎体前椎体前 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 髂总淋巴引流区的勾画髂总淋巴引流区的勾画 前界：血管前前界：血管前7mm 常规野后界 RTOG没有考虑该区域没有考虑该区域 外侧界：血外侧界：血管外侧管外侧7mm，直到腰大，直到腰大肌肌 后界：血管后界：血管后后7mm，但，但要勾画到椎要勾画到椎体前体前 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 腹主动脉分叉下缘水平腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平 代表股骨头代表股骨头 股骨头上缘水平股骨头上缘水平 髂外淋巴髂外淋巴引流
16、区引流区(2)髂外淋巴引流区勾画的区域髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩：均匀外扩7mm，根据需，根据需要调整。要调整。边界边界 解剖结构解剖结构 上界上界 髂总动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平 下界下界 股骨头上缘水平股骨头上缘水平 前界前界 血管前血管前7mm7mm 后界后界 血管后血管后7mm7mm 内侧界内侧界 血管内侧血管内侧7mm7mm，以子宫、卵巢、，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界肠、输尿管、膀胱为界 外侧界外侧界 血管外侧血管外侧7mm7mm，抠除到髂腰肌，抠除到髂腰肌和髂肌和髂肌 CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画 RTOG勾画指南未手术Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋巴引流区的勾画 髂外淋巴引流区上界：髂总髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平动脉分叉下缘水平 髂外淋巴引流区下界：髂外淋巴引流区下界：股骨头上缘股骨头上缘 未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画 CTV的勾画的勾画 髂外淋巴引流区的勾画髂外淋
