1、急性胸痛急性胸痛 市五医院市五医院 急诊科急诊科 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心，建立一系列胸痛诊疗程序。急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系
2、心源性（冠状动脉）或非心源性源性 判断危险度判断危险度 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位（放射）疼痛的部位（放射）疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的程度及持续时间疼痛的程度及持续时间 疼痛的伴随症状（即往史）疼痛的伴随症状（即往史）影响因素（诱因）影响因素（诱因）缓解方式缓解方式 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。不越过中线，有明显的痛感。胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸心绞痛与急性心肌梗死的疼
3、痛常位于胸骨后或心前区骨后或心前区，常放射到左肩和左上臂常放射到左肩和左上臂内侧内侧。食管疾患食管疾患、隔疝隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后于胸骨后。自发性气胸自发性气胸、急性胸膜炎急性胸膜炎、肺栓塞等常肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；膈疝常呈灼痛或灼热感；胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈
4、锥痛主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛纵隔肿瘤可有胸部闷痛。胸痛的影响因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸痛的影响因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身脊神经后根疾病所
5、致的疼痛则于转身时加时加剧剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解可缓解。胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛的伴
6、随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史 心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或消化不良恶心气短大汗头昏ECG 心
7、源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。心源性胸痛的急诊评价方法 举例举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病 存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累 胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛
8、中心任务胸痛中心任务：院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、
9、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。主动脉夹层血肿主动脉夹层血肿 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血岁
10、以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在压一度下降但在2448小时内又复上升小时内又复上升至很高。至很高。可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血脏器供血不足、夹层形成的压迫症状
11、、夹层血肿不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝
12、死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血破入食道呕血 诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影主动脉造影 诊断的准确率诊断的准确率 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤 肺总动脉的一支
13、堵塞，可胸痛、昏厥、休克肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。可听到胸膜摩擦音。诊 断 D二聚体初步筛选二聚体初步筛
14、选 ECG：SIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变 血气分析血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。定诊断。自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进
15、行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。毒症状。胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和(或或)关闭不全均可引起心关闭不全均可引起心绞痛样发作绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可轻度体力活动时即可。诱发疼痛诱发疼痛
16、，服用硝酸甘油可使症状加重服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸睡眠中发作胸痛痛，持续数分钟至持续数分钟至1小时以上小时以上。发作时多发作时多伴收缩压升高伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加窦性心动过速及呼吸加快等快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和期和(或或)舒张期杂音舒张期杂音。超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断。胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作
