1、带带 下下 病病 第二临床医学院妇科第二临床医学院妇科 刘铭山刘铭山 目的要求 掌握带下病的定义及其辨证论治 熟悉带下病的主要机理及其治疗原则 了解带下病的鉴别诊断 补充 白带：包括尿道旁腺、白带：包括尿道旁腺、前庭大腺、子宫颈腺前庭大腺、子宫颈腺体以及子宫内膜腺体体以及子宫内膜腺体分泌的粘液，阴道壁分泌的粘液，阴道壁中毛细血管和淋巴管中毛细血管和淋巴管的渗出液。混合后的的渗出液。混合后的粘液中含有阴道上皮粘液中含有阴道上皮的脱落细胞及少量白的脱落细胞及少量白细胞，即形成白带。细胞，即形成白带。病理性带下病理性带下 定义 带下病带下病 广义-泛指经、带、胎、产、杂等 各种妇科疾病。狭义-带下发
2、生异常的疾病。西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等所西医学之阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等所致带下异常可参照本病治疗。致带下异常可参照本病治疗。带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴全身、局部症状者，称为带下病。黄帝内经黄帝内经 骨空论骨空论首见首见“带下”之名。“带下”之名。诸病源候论诸病源候论专列“带下候”，明确提出带专列“带下候”，明确提出带下病之名。下病之名。傅青主女科傅青主女科列为首篇，并按五色带（白、列为首篇，并按五色带（白、黄、赤、青、黑）分别论述，并认为“带下俱黄、赤、青、黑）分别论述，并认为“带下俱是湿证”。是湿证”。历史沿革 病因病机 主要机理：任脉不固，带脉失约 主要病
3、因：湿 傅青主女科：“夫带下俱是湿症”外湿：外感湿邪 内湿：多由脾肾肝三脏功能失调，脾虚失运，水湿内生；肾阳虚衰，气化失常，水湿内停；肝郁侮脾，肝火挟脾湿下注 病因病机 脾虚脾虚 肾阳虚肾阳虚 阴虚挟湿阴虚挟湿 湿热下注湿热下注 湿毒蕴结湿毒蕴结 1、脾虚 素体脾虚素体脾虚 饮食不节饮食不节 劳倦过度劳倦过度 忧思不解忧思不解 损伤脾气损伤脾气 带下病带下病 运化失运化失常，内常，内湿流注湿流注下焦下焦 2、肾阳虚 禀赋不足禀赋不足 房劳多产房劳多产 久病伤肾久病伤肾 命门火衰命门火衰肾阳不足肾阳不足 任带失约任带失约 封藏失职封藏失职肾气不固肾气不固 阴液滑脱阴液滑脱 带下病带下病 3、阴虚
4、夹湿 素体阴虚素体阴虚 年老体衰年老体衰 久病失养久病失养 感受湿邪感受湿邪 带下病带下病 肾阴亏虚肾阴亏虚相火偏旺相火偏旺 4、湿热下注 久居湿地 经产后涉水淋雨 肝郁化热乘脾 湿蕴化热 肝火挟脾湿 流注下焦 带下病带下病 5、热毒蕴结 摄生不慎摄生不慎 房事不洁房事不洁 手术损伤手术损伤 素有痼疾素有痼疾 湿热蕴毒 邪中胞宫 带下病带下病 人流手术对宫颈的损伤人流手术对宫颈的损伤 病史病史 经期、产后余血未净摄生不洁经期、产后余血未净摄生不洁 不禁房事不禁房事 妇产科手术后感染邪毒史。妇产科手术后感染邪毒史。症状症状 带下增多，色、质、气味异常，可伴有带下增多，色、质、气味异常，可伴有外阴
5、、阴道瘙痒、灼热、疼痛等症。外阴、阴道瘙痒、灼热、疼痛等症。诊断要点 症状 量：量：带下量多带下量多 色：色：白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如白或淡黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔米泔 质：质：或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或或清稀如水，或稠粘如脓，或如豆腐渣凝乳，或如泡沫状如泡沫状 气味：气味：无臭，或有臭气，或臭秽难闻无臭，或有臭气，或臭秽难闻 伴随症状伴随症状:外阴、阴道灼热、瘙痒、坠胀或疼痛外阴、阴道灼热、瘙痒、坠胀或疼痛 滴虫阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 老年性阴道炎 症状 分泌物增多，轻度瘙痒 分泌物增多，重度瘙痒，烧灼感 分泌物增多，无或
6、轻度瘙痒 分泌物增多，外阴瘙痒，烧灼感 分泌物特点 稀薄、脓性、泡沫状 白色，豆腐渣样 白色，均匀，腥臭味 稀薄，淡黄或脓血性 阴道粘膜 散在出血点 水肿，红斑 正常 充血，小出血点，浅表溃疡 阴道PH 5（56.5）4.5 4.5（4.75.7）增高近中性 胺试验 阴性 阴性 阳性 阴性 显微镜检查 阴道毛滴虫，多量白细胞 芽孢及假菌丝，少量白细胞 线索细胞,极少量白细胞 大量基底层细 胞及白细胞 慢性宫颈炎 宫颈纳氏囊肿 宫颈息肉 正常宫颈 宫颈癌 鉴别诊断 赤带与漏下、经间期出血鉴别 漏下是指经血非时而下，淋漓不止；经间期出血是在两次月经中间出现少量周期性出血，一般37天能自行停止。均出
7、自胞宫。赤带出自阴道、子门，为赤白色粘液，似血非血，月经周期正常。白带与白浊鉴别 白浊出自尿窍，混浊如米泔。带下出自阴道。黄带与阴疮鉴别 阴疮阴户红肿热痛，或有结块，破溃时排出脓性液体。辨证论治 量多、色淡、质稀量多、色淡、质稀-虚寒虚寒 量多、色黄、质稠、有臭者量多、色黄、质稠、有臭者-实热实热 量多、色淡黄或白，质稀，无气味，量多、色淡黄或白，质稀，无气味，-气虚气虚 量多，色白，质清稀如水，量多，色白，质清稀如水，-阳虚阳虚 量少，色黄或赤白带下，质稠量少，色黄或赤白带下，质稠-阴虚阴虚 量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭味量多，色黄或黄白，质粘腻，有臭味-湿热湿热 量多，色黄或赤白带或五色
8、带，质稠如脓样，量多，色黄或赤白带或五色带，质稠如脓样，有臭味有臭味-湿毒湿毒 脾虚证 带下特点带下特点 带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无带下量多，色白或淡黄，质粘稠，无臭气，绵绵不断臭气，绵绵不断 全身情况全身情况 面色白光白或萎黄，四肢不温，精神面色白光白或萎黄，四肢不温，精神疲倦，纳少便溏，两足浮肿疲倦，纳少便溏，两足浮肿 舌脉舌脉 舌淡苔白或腻，脉缓弱舌淡苔白或腻，脉缓弱 治法治法 健脾益气，升阳除湿健脾益气，升阳除湿 方药方药 完带汤完带汤傅青主女科傅青主女科 白术白术 山药山药 人参人参 白芍白芍 苍术苍术 车前子车前子 陈皮陈皮 黑芥穗黑芥穗 柴胡柴胡 甘草甘草 肾阳虚证 带下带
9、下特点特点 白带量多，清冷，质稀薄，终日淋漓不白带量多，清冷，质稀薄，终日淋漓不断断 全身全身情况情况 腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，腰酸如折，小腹冷感，小便频数清长，夜间尤甚，大便溏薄夜间尤甚，大便溏薄 舌脉舌脉 舌质淡，苔薄白，脉沉迟舌质淡，苔薄白，脉沉迟 治法治法 温肾培元，固涩止带温肾培元，固涩止带 方药方药 内补丸（内补丸（女科切要女科切要）鹿茸鹿茸 菟丝子菟丝子 潼蒺藜潼蒺藜 黄芪黄芪 肉桂肉桂 桑螵蛸桑螵蛸 肉苁蓉肉苁蓉 制附子制附子 白蒺藜白蒺藜 紫菀茸紫菀茸 阴虚挟湿证 带下带下特点特点 带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味味 全身全
10、身情况情况 阴部灼热，或阴部瘙痒，腰膝酸软，头晕阴部灼热，或阴部瘙痒，腰膝酸软，头晕目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，目眩，或烘热汗出，五心烦热，咽干口燥，失眠多梦失眠多梦 舌脉舌脉 舌红，苔少或黄腻，脉细略数舌红，苔少或黄腻，脉细略数 治法治法 益肾滋阴，清热利湿益肾滋阴，清热利湿 方药方药 知柏地黄丸加芡实、金樱子知柏地黄丸加芡实、金樱子 湿热下注证 带下带下特点特点 带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏如豆腐渣状气，或带下色白质黏如豆腐渣状 全身全身情况情况 外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹外阴瘙痒；胸闷纳呆，口苦而腻，或小腹
11、作痛，小便短赤作痛，小便短赤 舌脉舌脉 舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数舌红，苔黄腻或厚，脉濡略数 治法治法 清利湿热清利湿热 方药方药 止带方（止带方（世补斋世补斋 不谢方不谢方）猪苓猪苓 茯苓茯苓 车前子车前子 泽泻泽泻 茵陈茵陈 赤芍赤芍 丹皮丹皮 黄柏黄柏 栀子栀子 牛膝牛膝 热毒蕴结证 带下带下特点特点 带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或色杂下，质黏腻，或如脓样，有臭气，或腐臭难闻腐臭难闻 全身全身情况情况 小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头小腹作痛，腰骶酸痛，口苦咽干，烦热头晕，大便干结或臭秽，小便短赤晕，大便干
12、结或臭秽，小便短赤 舌脉舌脉 舌红，苔黄或黄腻，脉滑数舌红，苔黄或黄腻，脉滑数 治法治法 清热解毒清热解毒 方药方药 五味消毒饮（五味消毒饮（医宗金鉴医宗金鉴）加白花蛇舌）加白花蛇舌草、樗白根皮、白术草、樗白根皮、白术 蒲公英蒲公英 金银花金银花 野菊花野菊花 紫地丁紫地丁 天葵子天葵子 其他疗法 外治法 严重宫颈糜烂，有黄带、赤带，经宫颈细胞学检查已排除宫颈癌，药物治疗效果不显著，可采用热熨法治疗，包括火熨、电灼、激光等，使病变组织凝固、坏死、脱落、修复而达到治疗目的。阴痒者，可用外阴熏洗或阴道冲洗等治疗 临证思路 诊治时应首先明确带下异常的原因，特别对于赤带、赤白带、五色杂下，气味秽臭者，
13、必须排除恶性病变。“带下俱是湿证”。“诸湿肿满皆属于脾”，故健脾利湿之法应贯穿带下病各个证型之中。生殖道炎症所致的带下病多属实证、湿热证。应结合西医检查了解致病的病原体，针对病原体选择药物以提高疗效。阴痒或涩痛者，应内外合治。局部病变明显，药物治疗效果不显，可行局部物理治疗。用药经验用药经验 1.脾虚带下脾虚带下 健脾方药中加用淮山药、健脾方药中加用淮山药、莲子、莲须、芡实、苍术、白术。莲子、莲须、芡实、苍术、白术。2.肾虚带下肾虚带下 补肾方药中加用芡实、金樱补肾方药中加用芡实、金樱子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅特蛎。子、乌贼骨、桑螵蛸、煅龙骨、煅特蛎。3.湿热带下湿热带下 清热利湿方药中加
14、用白鸡冠清热利湿方药中加用白鸡冠花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、花、败酱草、银花藤、车前子、生苡仁、银杏、川萆薢银杏、川萆薢。病例病例1 患者陈某某患者陈某某，女女，28岁岁，近一月因工作近一月因工作劳累出现带下量多劳累出现带下量多，色白色白，质稀质稀，无臭无臭味味，神疲乏力神疲乏力，纳少便溏纳少便溏，四肢不温四肢不温。舌质淡胖舌质淡胖，苔白腻苔白腻，脉缓弱脉缓弱。已婚未孕已婚未孕。请作出中医诊断，拟出中医治法、方药请作出中医诊断，拟出中医治法、方药 病例病例2 患者女性患者女性25岁岁，因因“白带增多白带增多5天天，伴发热腹痛伴发热腹痛1天天”就诊就诊。患者患者5天前因性交后出现白带增多
15、天前因性交后出现白带增多，色黄色黄，异异味味，伴外阴痒伴外阴痒，当时患者自用肤阴洁后白带症状稍好当时患者自用肤阴洁后白带症状稍好转转，昨天出现下腹隐痛伴发热昨天出现下腹隐痛伴发热，T38，故来我院就故来我院就诊诊。当时症见：精神良好当时症见：精神良好，发热无恶寒发热无恶寒，白带量多白带量多，色黄质稠异味色黄质稠异味，下腹隐痛下腹隐痛，大便干结大便干结，小便黄小便黄。舌红舌红苔黄腻脉滑数苔黄腻脉滑数。妇检：外阴阴道正常妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑宫颈光滑，见分泌物量多见分泌物量多，色色黄黄，子宫前位子宫前位，稍胀稍胀，压痛压痛，双侧附件增厚双侧附件增厚，压痛压痛。中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）中医诊断：中医证型，中医治疗。（西医诊断）滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病细菌性阴道病 前庭大腺脓肿
