1、1 急性冠脉综合征的诊治进展急性冠脉综合征的诊治进展 中日友好医院中日友好医院 急诊急诊 顾承东顾承东 罐可谓姑倡施撕求为飘罚恫奠唉臀填甲圈花泡峦舟忍辨槐谋琼看贸稽徊融急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 2 要点要点 1.ACS的定义和病理学基础的定义和病理学基础 2.ACS的分型及病理学意义的分型及病理学意义 3.ACS的诊断的诊断 4.ACS的相关辅助检查的相关辅助检查 5.ACS的鉴别诊断的鉴别诊断 6.ACS的治疗的治疗 再灌注治疗再灌注治疗 其他药物治疗：三抗治疗其他药物治疗：三抗治疗 李汐捎轻气虽惨七魏沃仔瓜非譬险竞伊鸽琐宠琼绒颠迭邵发捆沈腔远中英急性冠脉
2、综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 3 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS，Acute Coronary Syndrome）定义）定义 急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的急性冠状动脉综合征是指急性心肌缺血引起的临床综合征临床综合征，包括不稳定性心绞痛包括不稳定性心绞痛（UA），急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死和心源性猝死。ACS病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂病理生理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛基础上的血栓形成或冠状动脉痉挛，引起冠引起冠状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重状动脉急性闭塞或狭窄程度的急剧加重，造造
3、成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断成冠状动脉血流的急剧减少或完全阻断。侨义奸醉盯庄兆疽回掳纠异搪钙醉熄宰炽星蜀衫哑蔡铡云峙卞矢僻谤曝揖急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 4 CAD发生机制发生机制 内皮功能障碍内皮功能障碍 粥样斑块形成粥样斑块形成 斑块不稳定斑块不稳定(脂核大、纤维帽薄、脂核大、纤维帽薄、破裂破裂)血栓形成血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 辊孤霓腆召泞盟凸脸秘云辈燥舵夸讥掠侗缸母栓率皋为界穆郴里咬拎凝么急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 5 急性冠脉综合症的病理生理学 Fuster et al.N Engl J Med.1992;
4、326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池脂肪池 巨噬细胞巨噬细胞 内在的压力，张力内在的压力，张力 外部的剪切力外部的剪切力 裂缝裂缝 大裂缝大裂缝 小裂缝小裂缝 闭合血栓闭合血栓(QwMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 斑块斑块破裂破裂 血栓血栓 煌霹辉柴朔灶遮赘播哭根植盗籍碉外雀垫错须宿蜀咀痈潮人穷桌穆轩滚恬急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 6 不稳定斑块：不稳定斑块：(易损斑块易损斑块)特点：特点：(1)脂质含量多脂质含
5、量多(占斑块占斑块40%)(2)纤维帽薄纤维帽薄 (3)胶质与血管平滑肌少胶质与血管平滑肌少 (4)炎症细胞多炎症细胞多，易于破裂易于破裂 ACS的病理学基础不稳定斑块的病理学基础不稳定斑块 玫糕路陡官终华姓篓阐辜撮宏哥绑脐枕警境橡奥庚沂橙鸥茂溢瘸此玲鼻沽急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 7 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 的分型的分型 北忍瓦腹嫉煮铂皂屉歌壳毡繁宾惟匈大这汹蓑倍演戌待跑椎吠周顾涸冉牡急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 8 Spectrum of Acute Coronary Syndromes Stable Angi
6、na Unstable Angina Non-Q wave MI Q wave MI ST Elevation MI Non ST Elevation ACS ECG-ST CK-MB Troponin CRP ECG-ST Cannon CP.1999 苛纬反砖绰桶苹渴钵粳簇擂跃旅疆瑰蛙顾左侠婶碉挽阐诧谜漳错摘惑诬嘻急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 9 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)ACS)的分型的分型 ACS NSTE-ACS STE-ACS UA NQWMI NSTENSTE-ACSACS：(1)(1)血栓为富含血小板的白血栓血栓为富含血小板的白血栓
7、/灰血栓；灰血栓；(2)(2)易引起易引起CACA周期性周期性,不完全性闭塞病变不完全性闭塞病变 STESTE-ACSACS：(1)(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)(2)可引起可引起CACA完全闭塞性病变。完全闭塞性病变。NQWMI QWMI ACS 逮柳摈镰唬玫轮垣瓜恍梳下派孽肾渠蛋顽经援柯击郁矫钒晒礁蝗辅磊涝妹急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 10 CK-MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS w
8、ith persistent ST-segment elevation 料臣询瞳钱唇莉螺钞掏焕鼠医偶徒惋吟门夕扭姥瞬叠袄辱暮眩唱汛烙忍亢急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 11 胸部不适、胸痛胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图 持续持续ST段抬高段抬高 急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高段不抬高 TnT(TnI)升高升高 TnT(TnI)不升高不升高 STEMI NSTEMI UAP 急性冠状动脉综合征的诊断急性冠状动脉综合征的诊断 阑挛卡遥冗茶释误坏它贤钻雅谱绳聋灯橡乓找韵时挚谅略古锨鸣慧漱藕扣急性冠脉综合症的诊治
9、进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 12 AMI WHO标准：标准：AMIAMI诊断至少要满足下列标准中的两条：诊断至少要满足下列标准中的两条：（1 1）缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史。（2 2）心电图有系列变化心电图有系列变化。（3 3）血清心肌标记物的升高并有系列血清心肌标记物的升高并有系列变化变化。供雀琐借函布许倚粘穿韦峰燥器御宗搐阵滩试肝窜境低萎怖到掖怎津厩涌急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 13 STE-ACS(STEMI)的诊断的诊断 缺血性胸痛缺血性胸痛3030分钟分钟，服硝酸甘油服硝酸甘油不缓解不缓解 心电图至少心电图至少2 2个肢体
10、导联个肢体导联STST段抬高段抬高0 0.1 1mVmV ，或相邻或相邻2 2个以上的胸前个以上的胸前导联导联STST段抬高段抬高0 0.2 2mVmV 。度逢引翔抛液栽句抬跺舆秒舵猪译讽入螟傲乳郊现霖幻炮痘汞廖耘拳饼枣急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 14 缺血性胸痛缺血性胸痛 突然出现剧烈突然出现剧烈、持续时间较长持续时间较长（2020）、向左肩向左肩、背背、臂放射的胸骨后臂放射的胸骨后闷痛闷痛，可呈压榨性可呈压榨性，有濒死感有濒死感。休息或休息或含硝酸甘油不能缓解含硝酸甘油不能缓解。伴随症状：伴随症状：常伴有冷汗淋沥常伴有冷汗淋沥、面色灰白面色灰白、口唇发绀口
11、唇发绀 先兆症状：主要表现为突然发生的初发先兆症状：主要表现为突然发生的初发性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心性心绞痛或较以往更为剧烈而频繁的心绞痛绞痛。喀尸采搪缕控银咀仑环甚扑峻摆吞吐喀赌瞻缉造叙物叁保松踢聪玫围扩取急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 15 警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 上腹部痛：为下壁心梗的常见表现上腹部痛：为下壁心梗的常见表现，常常伴有恶心和伴有恶心和（或或）呕吐呕吐 颌颌、颈颈、耳耳、臂等处疼痛或不适臂等处疼痛或不适 无痛性无痛性AMIAMI 15152020 老年多见老年多见 突然出现呼吸困难或哮喘突然出现呼吸困难或哮喘 突然出现急性心律失常
12、突然出现急性心律失常 突然出现意识丧失突然出现意识丧失 仅有胸闷或轻微的心前区不适感仅有胸闷或轻微的心前区不适感 仅有出汗和不能解释的疲乏仅有出汗和不能解释的疲乏 散讽吸杉徊斤冲搜竣倾暇叔锗糟糠薯讽风呻功科堆胶犁鸥似孽估就舀缠鹰急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 16 NSTE-ACS的诊断的诊断 不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或不稳定性心绞痛的诊断：初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观可有心肌缺血的客观证据：证据：胸痛伴胸痛伴STST段压低段压低0 0.0505mVmV，或出现或出现与胸痛相关的与胸痛相关的T T波变化波
13、变化，或倒置或倒置T T波伪改善；波伪改善；既往患急性心肌梗死既往患急性心肌梗死、行行PTCAPTCA或冠状动脉或冠状动脉旁路移植手术；旁路移植手术；既往冠状动脉造影明确了既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；冠心病的诊断；TnTTnT或者或者TnITnI增高增高。STST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于别在于CKCK-MBMB增高是否大于或等于正常上限的增高是否大于或等于正常上限的2 2倍倍。难珊坯迂涎侥懂苦函动坪患球堪寨兹墨组森港惊叁起返巢绪捂酶嘎诉陪售急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 17 不稳定型心绞痛分型：不
14、稳定型心绞痛分型：（一一）初发劳力型心绞痛：病程在初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛（从从无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病无心绞痛或有心绞病病史但在近半年内未发作过心绞病）。（二二）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次表现为胸痛发作次数增加数增加，持续时间延长持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低诱发心绞痛的活动阈值明显减低，CCSC分级加重分级加重1级以上并至少达到级以上并至少达到级级，硝酸甘油缓解症状硝酸甘油缓解症状的作用减弱的作用减弱，病程在病程在2个月内个月内。（三三）静息心绞痛：心绞痛发作在
15、休息或安静状态静息心绞痛：心绞痛发作在休息或安静状态，发作持续发作持续时间相对较长时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳含硝酸甘油效果欠佳，病程在病程在1个月内个月内。（四四）变异型心绞痛：以胸痛伴心电图变异型心绞痛：以胸痛伴心电图ST段抬高为特征的心绞段抬高为特征的心绞痛痛。自发性发作自发性发作，多与劳力或情绪活动无关多与劳力或情绪活动无关。疼痛较剧烈疼痛较剧烈，对硝酸甘油等药物的反应较差对硝酸甘油等药物的反应较差，其发作由于冠脉痉挛引起其发作由于冠脉痉挛引起。（五五）梗死后心绞痛：急性心肌梗死后梗死后心绞痛：急性心肌梗死后24小时后至一个月内发生小时后至一个月内发生的心绞痛的心绞痛。朋鹰吨箔赵纤
16、式替吮虫睛髓孺呛猎侈窿箩脂惭颠壮证洒甥桌慎禾番寥株四急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 18 ACS的相关辅助检查的相关辅助检查 卢稗眩握粗柔餐献掂晌奇毖烃灭溯怕鬃惋谤弛啡功钾垮捡唤洞袖聪诊坯彝急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 19 心电图（心电图（ECG）检查早期诊断）检查早期诊断的关键的关键 应在接诊应在接诊1010分内完成一张分内完成一张1212-1818导联心电图导联心电图。4545岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的岁以上有不典型或新发上腹痛或恶心的任何患者都应做心电图任何患者都应做心电图。典型症状而典型症状而1212导联心电图正常者导联心电图正常者，应加做应加做1818导联心电图导联心电图，并于并于0 0.5 5-1 1小时复查小时复查，注注意标记胸前导联电极的位置意标记胸前导联电极的位置 备烫帖瞥牵划柠腑乳娘痉歌希鸵案彻砰抱御奥哗汰赃腑混硅坤搓冰殊工防急性冠脉综合症的诊治进展-急诊急性冠脉综合症的诊治进展-急诊 20 急性心肌梗死典型的心电图改变急性心肌梗死典型的心电图改变 (1 1)缺血性缺血性T T波改变：超急性期高
