1、急性肺栓塞溶栓利与弊急性肺栓塞溶栓利与弊 全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多数大多数PEPE患者患者，不需使用不需使用全身溶栓治疗全身溶栓治疗 （证据级别：证据级别：1 1A A）对于血流动力学不稳定者对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗建议使用溶栓治疗 (证据级别：证据级别：2 2B)B)建议建议不要使用不要使用经导管局部溶栓治疗经导管局部溶栓治疗 （证据级别：证据级别：1 1C C）接受溶栓药物的接受溶栓药物的PEPE患者患者，短期使用静滴溶栓短期使用静滴溶栓优于优于长时间静长时间静滴滴（证据级别：证据级别：2 2C C）急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗-溶栓溶栓 PTE溶栓治疗溶栓治疗
2、对所有对所有PEPE患者，应进行患者，应进行快速的危险分层快速的危险分层（Grade 1CGrade 1C）明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 除非存在出血的主要禁忌证（除非存在出血的主要禁忌证（Grade 1BGrade 1B）由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性的休克，溶栓治疗应尽快实施 某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗（议给予溶栓治疗（Grade 2BGrade 2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患
3、者预是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞的严重程度、患者预后及出血风险的评估后及出血风险的评估 对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（对于大部分患者，不推荐用溶栓治疗（Grade 1BGrade 1B）导管抽吸或粉碎术导管抽吸或粉碎术 大多数大多数PEPE患者患者，不推荐不推荐（证据级别：证据级别：1 1C C）。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：证据级别：2 2C C）。肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术 大多数大多数PEPE患者患者，不推荐不推荐(
4、证据级别：证据级别：1 1C)C)。适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：证据级别：2 2C C）。腔静脉阻断腔静脉阻断-腔静脉滤器腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝以及充分抗凝治疗血栓再发者治疗血栓再发者（证据级别：证据级别：2 2C C）。急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗 纤溶纤溶(fibrinolytic)(fibrinolytic)治疗的禁忌证治疗的禁忌证 对于立即危及生命的高危对
5、于立即危及生命的高危PE患者，上述绝对禁忌证也患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。被视为相对禁忌证。出血性脑血管意外 6个月内缺血性脑血管意外 中枢神经系统损伤和肿瘤 3周内主要器官损伤/手术/头部损伤 最近一个月消化道出血 6个月内有短暂缺血性脑血管意外 口服抗凝药 怀孕或产后1周内 不能压迫部位的穿刺 心肺复苏 顽固性的高血压 活动性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性消化溃疡 肾功能正常 急性肺栓塞治疗 SC LMWH/IV UFH（1A）；至少；至少5天天（1C）联合华发林联合华发林，INR2.0并且稳定并且稳定，中断肝素治疗中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH（2C
6、）IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非高危肺栓塞证实为非高危肺栓塞 UFH优于LMWH（2C）低血压没有高出血风险低血压没有高出血风险 溶栓治疗溶栓治疗 出现血压下降 表表1 根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层根据急性肺栓塞早期死亡风险的分层 对于静脉溶栓，指南告诉我们对于静脉溶栓，指南告诉我们 低危低危-不需要不需要 中危中危-争议争议 高危高危-
7、利大于弊？利大于弊？获益：获益：更快缓解症状更快缓解症状 稳定呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能 降低右心室损伤降低右心室损伤 改善运动耐量改善运动耐量 防止肺栓塞复发防止肺栓塞复发 提高生存率提高生存率 风险：风险：出血出血 Jaff MR,et al.Circulation 2011;123:17881830.指南告诉我们全部了吗？指南告诉我们全部了吗？1、中危患者，如何权衡利弊？、中危患者，如何权衡利弊？2、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？、血流动力学稳定，但有顽固性低氧血症者？3、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？、高危，但有明显出血风险的患者，如何权衡？4、病情危重而无法确
8、诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？、病情危重而无法确诊的疑诊高危肺栓塞，能溶栓吗？5、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？、有无其他简单的指标能帮助我们权衡利弊？中危肺栓塞，如何权衡溶栓与否？程显声程显声,等等.中华医学杂志中华医学杂志,2011,92(32):2236-2238.从两个方面考虑：(1)中危病情是偏重还是偏轻？(2)出血的风险是偏大还是偏小？病情偏重和出血风险较小的患者应多考虑溶栓治疗；反之，病情较轻和出血风险较大的患者应多考虑抗凝治疗。程显声程显声,等等.中华医学杂志中华医学杂志,2011,92(32):2236-2238.中危：何为病情偏重？中危：何为病情偏重？(1)明显呼吸
9、困难，焦虑，发绀；颈静脉充盈，静息呼吸频率26次/min，心率110次/min，三尖瓣反流杂音，肺动脉关闭音(P2)亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其他心肺疾病。(2)心电图提示急性右心室扩张，如电轴右偏明显，完全性或不完全性右束支传导阻滞，S1Q3T3型，广泛右胸导联(V14)T波倒置。(3)胸部X线片示明显肺动脉缺支，肺血不对称(透过度不同)，一侧膈肌明显抬高，气管移位，而肺阴影或胸腔积液并不一定反映病情严重，多为外周肺动脉栓塞的表现。(4)CT肺动脉造影显示右心室内径/左心室内径0.9。超声心动图反映右心功能不全征象2项(如右心房室扩大、室间隔左凸、肺动脉压升高及室壁运动功能减退等)。
10、(5)动脉血氧分压60岁)。程显声程显声,等等.中华医学杂志中华医学杂志,2011,92(32):2236-2238.疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？疑诊高危肺栓塞 立即行CTPA 不可行 可行 超声心动图 提示右室超负荷 无 有 寻找其他原因 CT可行，或病情允许 CT 其他检查不可行，或病情不稳定 PE特异性治疗 考虑溶栓/或栓子切除 阳性 阴性 寻找其他原因 ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南 疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？疑诊高危肺栓塞，但无法确诊，可否溶栓？疑诊高危肺栓塞疑诊高危肺栓塞 立即行CTPA 不可行不可行 可行 超
11、声心动图超声心动图 提示右室超负荷提示右室超负荷 无 有有 寻找其他原因 CT可行，或病情允许 CT 其他检查不可行，其他检查不可行，或病情不稳定或病情不稳定 PE特异性治疗特异性治疗 考虑溶栓溶栓/或栓子切除 阳性 阴性 寻找其他原因 ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南 非创伤性猝死中有非创伤性猝死中有10%因因PTE所致所致 低血压低血压、酸中毒或心脏骤停酸中毒或心脏骤停 伴有右心衰竭伴有右心衰竭 ECG显示电机械分离型心跳停止显示电机械分离型心跳停止（无脉性电活动无脉性电活动）院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积院内发生的心跳停止临床高度怀疑大面积PTE 无其他原因可以解释无其他
12、原因可以解释，应疑及应疑及PTE可能可能 立即静脉注射立即静脉注射50mg负荷量负荷量 rt-PA Kuisma M,et al.Eur Heart J.1997,18(7):1122-8.关于猝死病例的“盲溶”问题关于猝死病例的“盲溶”问题 抗凝血系统抗凝血系统 出血出血 凝血系统凝血系统 纤溶系统纤溶系统 对急性肺栓塞病人需关注血纤维蛋白原水平等血纤维蛋白原水平等为为代表的代表的纤溶系统纤溶系统 几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。几乎在凝血开始的同时，纤维蛋白溶解系统也被激活。【临床意义临床意义】纤溶活性增强的筛选、诊断试验。纤溶活性增强的筛选、诊断试验。1 1、是诊断是诊断
13、DICDIC的重要依据的重要依据。此外，血栓性疾。此外，血栓性疾病时也升高。病时也升高。2 2、可作为、可作为原发性纤溶与继发性纤溶鉴别原发性纤溶与继发性纤溶鉴别的可的可靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或靠指标，前者呈阴性或不升高，后者呈阳性或升高。升高。3 3、溶栓治疗溶栓治疗的监测。的监测。D D-二聚体定性试验（二聚体定性试验（D D-D D）纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解机制降解机制 可溶性可溶性 纤维蛋白纤维蛋白 稳定性稳定性 纤维蛋白纤维蛋白 纤维纤维 蛋白蛋白原原 A A极附属物极附属物 A A极附属物极附属物 极附属物多聚体极附属物多聚体 B B 1 1-4242 X,Y,
14、D,EX,Y,D,E B B 1515-2424 X X,Y,Y,D,E,D,E,D D-二聚体二聚体 aa 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 凝血酶凝血酶 FPA,FPBFPA,FPB FbDPFbDP FgDPFgDP FDP -二聚体二聚体 纤溶活性检测纤溶活性检测 筛选试验：筛选试验：1、D-二聚体二聚体定性定性试验（试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物、纤维蛋白（原）降解产物定性定性试验（试验（FDP）诊断试验：诊断试验：1、D-二聚体二聚体定量定量试验（试验（D-D）2、纤维蛋白（原）降解产物、纤维蛋白（原）降解产物定量定量试验（试验（FDP）它是交联纤维蛋白的特异性产
15、物，为继发性纤溶特有的它是交联纤维蛋白的特异性产物，为继发性纤溶特有的代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。代谢物，其在血浆中浓度增高，表示纤维蛋白溶解亢进。纤维蛋白（原）降解产物检测纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPsFDPs）纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白原降解产物和纤维蛋白降解产物统称为纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPsFDPs）。）。FDPsFDPs对血对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。液凝固和血小板的功能均有一定的影响。P306【临床意义】纤溶活性增强的筛选、确诊试验。1、原发性纤溶原发性纤溶 2 2、继发性纤溶：继发性纤溶
16、：DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺血栓栓塞、深静脉血栓形成、心、肝、肾疾病，溶栓治疗等所致的继发性纤溶亢进时FDP含量升高。纤溶活性检测纤溶活性检测 1、筛选试验 PLT、PT、Fg定量定量 2、诊断试验 TT、FDP测定、D-二聚体测定 筛选试验全部阳性，筛选试验全部阳性，或两项阳性，再加或两项阳性，再加一项确诊试验阳性一项确诊试验阳性即可确诊。即可确诊。DIC项目的选择与应用项目的选择与应用 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：1、治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量、治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量1.0g/L。2、治疗、治疗3d后，血小板计数后，血小板计数 50109/L。3、APTT延长到正常对照值的延长到正常对照值的2.0倍以上。倍以上。肺栓塞患者的全身性溶栓治疗肺栓塞患者的全身性溶栓治疗 对于对于没有高出血风险没有高出血风险的低血压相关的急性肺栓塞患的低血压相关的急性肺栓塞患者，建议系统性溶栓治疗。者，建议系统性溶栓治疗。对于大多数对于大多数与低血压无关与低血压无关的急性肺栓塞患者，不推的急性肺栓塞患者，不推荐全身性溶栓治疗。
