1、急性胸痛的诊治急性胸痛的诊治 心内科心内科 吴晓吴晓 2013.6.2 急性胸痛的处理原则急性胸痛的处理原则 首先快速排除最危险、最紧急的疾病首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道道 剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用 处理流程处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病 突发晕厥或呼吸困难突发晕厥或呼吸困难 血压血压90/60 mmHg 心率心率100次次/min or 60次次/min 双肺啰音双肺啰音 立即建立静脉通路、心电
2、血压监测、吸氧，立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征稳定生命体征.胸痛评估胸痛评估 病史病史 年龄与性别年龄与性别 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往史既往史 胸痛评估胸痛评估 体征体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部
3、：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀 胸痛的评估胸痛的评估 血常规血常规 心肌酶学心肌酶学 肌钙蛋白肌钙蛋白 D-dimer 动脉血气动脉血气 大便潜血大便潜血 ECG X-ray 腹部腹部B超超 心脏超声心脏超声 主动脉螺旋主动脉螺旋CT CAG 辅助检查辅助检查 胸壁病变胸壁病变 1 1皮肤及皮下组织疾病皮肤及皮下组织疾病 （1 1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2 2
4、）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2 24 4周周 2 2神经系统疾病神经系统疾病 （1 1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；局部压痛；（2 2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；牵拉所致；（3 3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根肿瘤、外伤或
5、先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部胸部肋间神经痛；肋间神经痛；胸壁病变胸壁病变 3 3肌肉病变肌肉病变 （1 1）外伤；）外伤；（2 2）肌炎、皮肌炎；）肌炎、皮肌炎；（3 3）流行性胸痛：由）流行性胸痛：由B B组组C C病毒感染所致，呈流行性病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4 4骨关节病变骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋强直性脊
6、椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 心血管系统疾病心血管系统疾病（1）冠心病）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛引起类似
7、心肌缺血性胸痛 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 心血管系统疾病心血管系统疾病（3）急性心包炎：）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、
8、有高血血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。可确诊。胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 6）肺动脉疾病）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。作。（7）神经官能症：）神经官能症：如恐惧、严
9、重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病（1）胸膜疾病）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤支气管炎
10、，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 3 3食管疾病食管疾病 返流性食管炎返流性食管炎 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管憩室食管憩室 4 4纵隔肿瘤：纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。压迫综合征等。腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 膈下脓肿膈下脓肿 肝脓肿，肝癌肝脓肿，肝癌 胆绞痛胆绞痛 胰腺炎胰腺炎 消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 脾梗死脾梗死 疼痛部位疼痛部位 胸骨后：胸骨后：APAP 主动脉夹
11、层主动脉夹层 食管疼痛食管疼痛 心前区：心前区：AP AP 心包炎心包炎 肋软骨炎肋软骨炎 带状疱疹带状疱疹 胸部侧面：胸部侧面：胸膜炎胸膜炎 肺栓塞肺栓塞 肋间肌炎肋间肌炎 肝痛肝痛 心尖区（左乳头下）：心尖区（左乳头下）：功能性胸痛功能性胸痛 脾曲综合征脾曲综合征 性质性质 压迫性、压榨性、闷涨感：压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛支持心肌缺血性疼痛 刀割样锐痛：刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞 撕裂样剧痛：撕裂样剧痛：主动脉夹层主动脉夹层 针扎样、电击样：针扎样、电击样：功能性疼痛功能性疼痛 肋间神经炎肋间神经炎 带状疱疹带状疱疹 持续时间持续时间
12、 瞬间或瞬间或15秒之内：秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至至10分钟：分钟：心绞痛心绞痛 10至至30分钟：分钟：不稳定心绞痛不稳定心绞痛 30分钟或持续数小时：分钟或持续数小时：AMI 心包炎心包炎 主动脉夹层主动脉夹层 带状疱疹带状疱疹 肌骨骼痛肌骨骼痛 诱发和缓解因素的提示诱发和缓解因素的提示 心肌缺血性胸痛心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 非心肌缺血性胸痛非心肌缺血性胸痛 食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解油缓解
13、胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重 肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 伴随症状伴随症状 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌 胸痛伴发热胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎 胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
14、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿 胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难见于食道疾病见于食道疾病 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛功能性胸痛 高危急性胸痛的快速分类 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。ECG，心，心肌标志物检查。肌标志物检查。肺栓塞（肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（呼吸加快，心率加
15、快；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查 动脉夹层（动脉夹层（AD）：）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管管B超检查。超检查。张力性气胸（张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。片可
16、确诊。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素 年龄年龄60岁、男性、有心梗病史。岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生睡眠中发生 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆混淆 急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现。心电图异常。心肌酶升高 三项中任何二项存在即可确诊AMI 肺肺 栓栓
