1、急腹症的分诊急腹症的分诊 急诊科急诊科 急腹症的分诊急腹症的分诊急诊科急诊科定定 义义 急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称统称 特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。断困难、易误诊漏诊。腹痛的神经传导腹痛的神经传导 脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质 交换神经元交换神经元 脊髓丘脑脊髓丘脑束束 丘脑丘脑 脊髓背根灰质脊髓背根灰质（在同在同一区域交换神经元一区域交换神经元）内脏感觉冲动内脏感觉冲动 壁层腹膜及壁层腹膜及 腹壁
2、感觉腹壁感觉 冲动冲动 大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区 发病机制发病机制 腹部的疼痛感觉有三种腹部的疼痛感觉有三种 三者之间有一定的关联三者之间有一定的关联 同一急腹症在病程演变过程中可涉及到同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制不同的疼痛机制 内脏痛内脏痛 躯体痛躯体痛 牵涉痛牵涉痛 发病机制发病机制 内脏痛内脏痛 腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛 内脏痛内脏痛 内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢 内脏痛内脏痛 多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度
3、牵拉、突然膨胀、剧但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。塞等，疼痛都很剧烈。定位不准确。定位不准确。常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。苍白。躯体痛躯体痛 痛觉敏锐，定位准确，程度剧痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续烈而持续 躯体传入神经纤维（脊神经）躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快较粗，传入速度快 躯体痛是由于壁层腹膜受到刺躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感激产生
4、的痛感 牵涉痛牵涉痛 又称放射痛或又称放射痛或感应痛，感应痛，多多为锐痛，程度为锐痛，程度较剧烈，位置较剧烈，位置明确明确 牵涉痛牵涉痛 是由于有些内脏是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维和躯体传入纤维共同使传入纤维共同使用同一神经元，用同一神经元，使两个似乎不相使两个似乎不相干的部位同时感干的部位同时感觉有疼痛觉有疼痛 放射部位放射部位 放射至腹外放射至腹外 放射至腹部放射至腹部 胆囊炎 右肩背部牵涉痛 输尿管结石 会阴部与大腿内侧 急性阑尾炎 脐周围 胸主动脉夹层、心肌梗塞上腹部疼痛 病病 因因 炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症 穿孔性：穿孔性：梗阻性：
5、梗阻性：绞窄性：绞窄性：内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史 缺血性：缺血性：炎症和梗阻最常见，占炎症和梗阻最常见，占80%80%左右左右 分分 类类 按病变部位的不同分为：按病变部位的不同分为：真性腹痛真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）（腹部以外脏器病变引起）1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗 2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒 3、砷、铅中毒、砷、铅中毒 4、造血系统：过敏性紫癜、造血系统：过敏性紫癜 5、神经源性：带状疱疹、肋间
6、神经痛、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛 分诊流程分诊流程 望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转辗转)以及有无早期休克征象。以及有无早期休克征象。闻（倾听主诉）：闻（倾听主诉）：问（引导问诊）：问（引导问诊）：PQRST、既往史、伴随症状、既往史、伴随症状 切（护理体检）：生命体征、腹部体检切（护理体检）：生命体征、腹部体检 辅助检查：辅助检查：病情评估病情评估症状症状 诱因：常与饮食有关诱因：常与饮食有关 部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位部位：最先发生的部位可
7、能是病变的原发部位 性质：性质：程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏 感性有关感性有关 发生的缓急：发生的缓急：消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况 其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等 月经史：月经史：既往史：既往史：诊治经过：诊治经过：腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛部位 外科病变 非外科病变 右上腹 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆道蛔虫症 肝脓肿 右膈下脓肿 高位阑尾炎 包囊虫病 右下肺炎 右胸膜炎 右肾结石 右肾盂肾炎 急
8、性肝炎 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛部位 外科病变 非外科病变 左上腹 急性胰腺炎 胃溃疡穿孔 左膈下脓肿 脾周围炎 脾梗塞 自发性脾破裂 脾动脉瘤破裂 左下肺炎 左胸膜炎 左肾结石 左肾盂肾炎 心绞痛 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛部位 外科病变 非外科病变 腹中部 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 肠梗阻 肠套叠 肠系膜血管栓塞 急性阑尾炎 心绞痛 心肌梗塞 过敏性紫癜 急性胃炎或单纯 性肠绞痛 糖尿病、酸中毒 尿毒症 肠蛔虫症 回肠憩室炎 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛部位 外科病变 非外科病变 右下腹 急性阑尾炎 肠梗阻 局限性肠炎 肠系膜淋巴结炎 小肠穿孔 肠肿瘤 右腹股沟疝嵌顿 肠结核 右输尿管结石
9、宫外孕破裂 急性盆腔炎(输卵 管炎)卵巢滤泡破裂 右卵巢囊肿扭转 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛部位 外科病变 非外科病变 左下腹 乙状结肠扭转 左腹股沟疝嵌顿 结肠周围炎（左）左输尿管结石 宫外孕破裂 急性盆腔炎 左卵巢囊肿扭转 下腹部 阑尾炎穿孔 急性盆腔炎 盆腔脓肿 结肠痉挛 腹痛的性质腹痛的性质 持续性剧烈钝痛持续性剧烈钝痛 壁层腹膜炎症刺激或出血性病壁层腹膜炎症刺激或出血性病 变，常采用侧卧屈膝体位变，常采用侧卧屈膝体位 持续性胀痛持续性胀痛 脏层腹膜受扩张牵拉所致，按脏层腹膜受扩张牵拉所致，按 压腹部疼痛加重压腹部疼痛加重 阵发性绞痛阵发性绞痛 空腔脏器平滑肌发生痉挛空腔脏器平滑肌发生
10、痉挛 持续性疼痛阵发性加剧持续性疼痛阵发性加剧 梗阻和炎症并存梗阻和炎症并存 病情评估病情评估体征体征 全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤 腹部检查：腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟上至乳头连线，下至两侧腹股沟 望、听、触、叩望、听、触、叩 直肠指检、妇科检查直肠指检、妇科检查 心肺检查也不应忽视心肺检查也不应忽视 病情评估病情评估辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：腹腔穿刺液腹腔穿刺液 X线检查：腹部立位平片、胸片线检查：腹部立位平片、胸片 超声检查超声检查 心电图检查心电图检查 CT检查检查 其他辅助检查：内镜检查和其他辅助检查：内镜检查和
11、ERCP(内镜逆行内镜逆行胰胰 胆管造影术胆管造影术)动脉造影动脉造影 腹腔镜检查腹腔镜检查 常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断 考考 虑虑 首先考虑是否为危及生命的腹痛？首先考虑是否为危及生命的腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎炎 其次考虑常见的、易诊断的腹痛？其次考虑常见的、易诊断的腹痛？再考虑少见的腹痛再考虑少见的腹痛 最后判断内科、外科还是妇科的急腹症？最后判断内科、外科还是妇科的急腹症？实质脏器破裂出血实质脏器破裂出血 有腹部有腹部外伤史外伤史 突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左
12、侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛 并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。头晕、出汗，脉细快，血压下降等。体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有肌紧张，有移动性浊音移动性浊音 腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血 B超或超或CT检查检查 宫外孕破裂出血宫外孕破裂出血 有停经或阴道不规则流血史有停经或阴道不规则流血史 突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹下腹 伴内出血休克症状伴内出血休克症状 体检：
13、下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有 移动性浊音移动性浊音 妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（+），），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血 腹主动脉瘤破裂（腹主动脉瘤破裂（AAA)常见于常见于6070岁老年病人岁老年病人 危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性性 临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血持续性疼痛；腹部
14、可触及搏动性肿块；低血压压 腹部增强腹部增强CT或血管造影或血管造影 急性心肌梗塞急性心肌梗塞 有冠心病史有冠心病史 突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂常放射至左肩及左臂 部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等 体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常鸣音正常 心电图检查、心肌酶谱心电图检查、心肌酶谱TnI 肠系膜血管栓塞或血栓形成肠系膜血管栓塞或血栓形成 病人多有冠心病或风心病史病
15、人多有冠心病或风心病史 突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁 体检：体检：发病开始时腹痛的程度与腹部的体征发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克休克 CTA或选择性血管造影或选择性血管造影 主动脉夹层（主动脉夹层（AD）患者多有高血压病史患者多有高血压病史 表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓
16、解，样，持续不缓解，AD的疼痛往往有迁徙的特的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径征，提示夹层进展的途径 体检：腹部无明显体征体检：腹部无明显体征 增强增强CT或血管造影或血管造影 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹 可伴有消化道症状可伴有消化道症状 体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重突下为重 X线检查：膈下有游离气体线检查：膈下有游离气体 急性胆管炎急性胆管炎 常有多次发作史常有多次发作史 右上腹或上腹剑突下绞痛右上腹或上腹剑突下绞痛 疼痛、寒战高热、黄疸显著，即疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联三联征征，严重时出现休克和精神症状，严重时出现休克和精神症状 体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸膜刺激征，黄疸 B超或超或CT：可见胆管扩张及结石影：可见胆管扩张及结石影 急性胰腺炎急性胰腺炎 多在多在暴饮暴食暴饮暴食或或酗酒酗酒后发病后发病 中上腹持续性疼痛，向腰背部放射中上腹
